Прохождение, очистка и обтурация корневых  каналов

• Медиальные и дистальный щечные корневые каналы 1.6 зуба обрабатывали вращающимися NiTi инструментами Protaper(рис. 33-35).

• На протяжении всей процедуры обработки и очистки проводили обильную ирригацию корневых каналов 5% раствором NaOCl (гипохлорита натрия), поддерживая проходимость апикальных отверстий медиобуккальных каналов.

• После роторной обработки 20 мин промывали корневые каналы разогретым 5% р-ром NaOCl, активируя процесс ультразвуком: УЗ файл №10 погружали на 2 мм короче РД на самой низкой частоте, р-р меняли каждые 30 секунд.

Рис. 33-35 Форма устьев щечных каналов 1.6 зуба, обработанных ProTaper-файлами: MB2, MB1 и дистального соответственно

К сожалению, не удалось инструментально пройти дистальный щечный канал до верхушки из-за ранее сделанного уступа (слева). Однако качественная медикаментозная очистка позволяет надеяться на общий успех лечения.

•Фотодинамическая стерилизация просвета и стенок каналов осуществлялась раствором хлорида толония в концентрации 12,7 мг/л (фармацевтическая форма витального красителя толуидинового синего O) с помощью диодного лазера мощностью 100 мВт (рис. 36-38).

Хлорид толония является фотосенсибилизатором, то есть химическим соединением, способным вступать в инициируемую светом радикальную реакцию с молекулярным кислородом, образуя атомарный (синглетный) кислород. Фотосенсибилизатор поглощается липосомами клеточной стенки микроорганизмов, затем активируется светом длиной волны 635 нм, что приводит к выделению синглетного кислорода, вызывающего окислительную деструкцию клеточной мембраны бактерий. По окончании воздействия света фотосенсибилизатор возвращается в невозбужденное состояние.

Рис. 36 а,б Диодный лазер, длина волны – 635 нм		Рис. 37-38 Внесение р-ра хлорида толония и фотоактивация процесса

• Каналы щечного корня 1.6 зуба запломбированы в технике вертикальной конденсации горячей гуттаперчи по Шильдеру:

Рис. 39-40 Устья запломбированных медиобуккальных и дистального каналов		Рис. 41 Препарирование культи под м/к коронку

Контроль и визуализация

Рис. 42 Контрольная рентгенограмма 1.6: • медиальные щечные каналы 3D обтурированы, причем каждый имеет свою верхушку; • в дистальном канале за уступом прослеживается заполнение просвета канала (вероятнее всего) силером

Рис. 43 Пространственная иллюстрация аналогичной эндо-системы из 3D Атласа Хербрансона

Первичное эндодонтическое лечение

Исходная ситуация

Рис. 44 Фрагмент ортопантомограммы, 1.5 зуб	Рис. 45-46 Апроксимальный кариес: дистальная полость

• Вопрос о необходимости эндодонтической терапии при наличии обширного кариозного поражения можно решить, проведя качественное диагностическое исследование с помощью челюстно-лицевого компьютерного томографа (рис. 47-50):

Рис. 47 Фрагмент ортопантомограммы и фронтальный срез по оси, проведенной от вершины небного бугра к верхушке корня 1.5 зуба

Рис. 48-50 Профильные срезы через коронковую часть пульпарной камеры 1.5 зуба – небно: дистальная полость; фронтальный срез – вестибулярно: полость на медиальной поверхности

• На основании 3D исследования, выявившего апроксимальные кариозные полости, затрагивающие пульпарную камеру, и на дистальной и на медиальной поверхностях 1.5 зуба, планируется эндодонтическое лечение.

Программные положения:

1. Очистка содержимого корневых каналов и придание формы.
2. Трехмерная обтурация всего просвета системы корневых каналов.
3. Одномоментная герметичная реставрация коронковой части для предотвращения повторного инфицирования.

Обработка кариозной полости 1.5 зуба

• Удаление размягченного дентина (рис. 51-53).
• Обработка стенок апроксимальных полостей ультразвуковым инструментом (рис. 54).
• Pretreatment: восстановление медиальной и дистальной стенок 1.5 зуба как части будущей прямой реставрации (рис. 55-56).

Рис. 51-53 Удаление размягченного дентина 1.5 зуба

Рис. 54 Обработка стенок ультразвуковым инструментом: а. медиальная полость; б. дистальная полость

Рис. 55-56 Endo-Restorative Continuum

Эндодонтическое лечение: анализ томограмм и прохождение корневых каналов

• Горизонтальные срезы через устьевую часть и среднюю треть:
щелевидный вход и 2 корневых канала (рис. 57-60).
• Корневые каналы 1.5 зуба обработаны УЗ инструментами, форма придана вращающимися NiTi файлами Protaper (рис. 61).

Рис. 57-58 Горизонтальный срез через устьевую часть 1.5 зуба; выделенные фрагменты и 3-D визуализация (3-D Interactive Tooth ATLAS): щелевидный профиль корневого канала

Рис. 59-60 Горизонтальный срез через устьевую и среднюю треть 1.5 зуба; выделенные фрагменты и 3-D визуализация: два устья

Рис. 61 а-в Форма устьев корневых каналов 1.5 зуба: щечного и язычного, соответственно

Признаки объединения каналов

1. Тест с гуттаперчевым конусом
2. Тест с растворами
3. Анализ томограммы

Вероятность объединения корневых каналов определяет последовательность действий, осуществляемых при пломбировании системы каналов. Подробно рассмотрим каждую из методик.

1. Проверка объединения корневых каналов с помощью гуттаперчевого конуса

В один из каналов погружается гуттаперчевый конус .06 (чтобы не деформировать канал) на полную рабочую длину, в другой – инструмент № 10:

Рис. 62 а-б Признак объединения каналов

2. Тест с растворами

В один из испытуемых каналов вводится кончик (насадка) шприца для промывания корневых каналов и подается раствор; необходимо внимательно следить за возможным появлением пузырьков в другом канале:

Рис. 63 Тест с растворами Смотрите видео: промывание медиального щечного канала (моляр) → появление пузырьков из медиального язычного канала

3. Анализ томограммы

• Горизонтальный срез на границе апикальной трети (рис. 64-66): обнаруживается щелевидная форма и объединение корневых каналов 1.5 зуба в один.

• Горизонтальный срез в 2 миллиметрах от апекса (рис. 67-68): корневые каналы опять раздваиваются.

Рис. 64-66 Профильные срезы и 3-D визуализация апикальной трети 1.5 зуба: корневые каналы сливаются

Рис. 67-68 Профильные срезы и 3-D визуализация в 2 мм от апекса: корневые каналы расходятся

Эндо-реставрационная волна (Endo-Restorative Continuum)

• Снова подчеркнем важность непрерывности эндодонтического лечения и восстановления коронковой части зуба, то есть выполнения всех манипуляций за одно посещение.

Рис. 69-70 Корневые каналы 1.5 зуба обтурированы в технике вертикальной конденсации горячей гуттаперчи по Шильдеру; выполнена пескоструйная обработка полости зуба

Рис. 71 Полость 1.5 зуба восстановлена композитом двойного отверждения (культевый материал – для дентина); эмаль 1.5 зуба восстановлена эмалевым гелиокомпозитным материалом Filtek Supreme

Рис. 72-73 Готовая прямая реставрация 1.5 зуба

Контроль и визуализация

Рис. 74 б. Интраоральный снимок (окклюзионно) и а,в. Контрольные рентгенограммы 1.5 зуба в разных проекциях: корневые каналы 3D обтурированы, каждый имеет собственный апекс; наблюдаются области расхождения-объединения корневых каналов

• Ниже (рис. 75-76) представлены фрагменты профильных срезов, наглядно показывающие зоны объединения (устьевая часть, апикальная треть) и расхождения (средняя треть, апекс) корневых каналов 1.5 зуба, а также пример подобной системы из Dental Anatomy & Interactive 3-D Tooth ATLAS (Brown and Herbranson).

Рис. 75 Обтурация корневых каналов, данные томограммы и 3D диагностики	Рис. 76 Пространственная иллюстрация эндо-системы (3-D Interactive Tooth ATLAS)

Время менять подходы

1. Сложная анатомия корневых каналов требует комплексного – системного – подхода к их лечению.

2. Нельзя уходить от проблемы, прятать голову в песок как страус или надуваться в сознании собственной крутизны (вчерашнего дня) как индюк.

3. Долг врача – совершенствовать свое мастерство, постигать современные методы и обеспечивать Системный подход к Системе корневых каналов.

4. Вывод один – смело встречайте вызов времени! Удачи!

Смотрите бонусное видео: анатомия эндо-системы 1.6 зуба!