Клинический опыт применения современных стоматологических препаратов для лечения пульпита методом витальной ампутации

Выбор методов и средств для лечения пульпита моляров с несформированными корнями, третьих моляров и моляров с затрудненным эндодонтическим доступом остаются актуальными в терапевтической стоматологии. Возможности современных стоматологических препаратов позволяют провести витальную ампутацию с минимумом осложнений и максимумом клинического эффекта. В работе рассмотрены отдаленные результаты клинического применения стоматологических препаратов КолаппАн и Pulpotec для лечения пульпита методом витальной ампутации.

Ключевые слова: пульпа зуба, препараты для прямого покрытия, витальная ампутация

Введение

Витальная ампутация – метод лечения пульпита с сохранением корневой части пульпы (А.И.Рыбаков, В.С.Иванов, 1980). Метод витальной ампутации направлен на сохранение жизнеспособности корневой пульпы. Основная цель метода: сохранение периодонта в интактном состоянии – базируется на значительной устойчивости корневой пульпы к различным воздействиям, которая в свою очередь обусловливается особенностями гистологического строения, в частности бедностью клеточными элементами, большим числом коллагеновых волокон (Л.И.Фалин, 1963, Е.И.Гаврилов, 1969).

Сохранение жизнеспособной корневой части пульпы обеспечивает нормальную трофику тканей зуба и предупреждает развитие периапикальных осложнений (М.М.Крашенникова, А.Б.Шехтер, 1973). Исследования ряда авторов показали, что после витальной ампутации корневая пульпа сохраняет свою жизнеспособность, продуцируя вторичный дентин. Образуется дентинный мостик на границе между патологически измененными и жизнеспособными тканями (А.С.Григорьян, 1965; Z.Pavica, P.Junters, 2000).

Изучение механизма возникновения и течения воспаления в пульпе с учетом биологических защитных свойств, нервно-рефлекторной деятельности и резистентности показывает, что пульпа представляет собой мощный противоинфекционный барьер. При благоприятных условиях в ней мобилизуются тканевые защитные элементы, которые локализуют и ликвидируют патологический процесс. Так, при воспалении макрофаги, благодаря способности к фагоцитозу, поглощают микроорганизмы, дегенерирующие лейкоциты, активно участвуют в защитных реакциях пульпы. Адвентициальные клетки, способны при воспалении превращаться в макрофаги. Активность этих изменений зависит от характера нанесенного раздражения и защитных свойств организма.

Удаление только коронковой и устьевой части пульпы имеет некоторые преимущества, среди которых свободный подход к удаляемой части пульпы, упрощенная техника (J.C Hess., E.Medioni, G.Vene, 2000; С.В.Мелехов, В.В.Таиров, 2005).

На сегодняшний день существует два метода ампутации пульпы зуба: девитальный и витальный (Е.В.Боровский, 2003). Девитальный метод предусматривает удаление коронковой части пульпы после ее девитализации и мумификацию корневой части пульпы. Под витальной ампутацией понимают сохранение корневой части пульпы в жизнеспособном состоянии.

История развития методов лечения пульпита и периодонтита тесным образом связана с применением препаратов фенола и формальдегида, Witzel в 1874 году сообщил об успешном применении трикрезол-формалинового средства для воздействия на пульпу зуба. В 1904 году Buckley предложил применять смесь равных частей трикрезола и формалина для лечения нежизнеспособных постоянных зубов. При этом формокрезоловый цинк­оксидат с эвгенолом накладывали на культю пульпы (E.A.Schwartz, 1980).

В историческом аспекте рекомендовался девитальный метод ампутации пульпы с последующей импрегнацией ее остатков резорцин­формалиновой смесью (Е.В.Боровский, 2003). Резоцин­формалиновый метод был предложен Альбрехтом в 1912 году для обезвреживания и пломбирования инфицированных зубов (Е.В.Боровский, 1997).

Девитальный метод ампутации пульпы противоречит общебиологическим принципам лечения инфицированных ран. Большие концентрации фенола, формальдегида и других сильнодействующих препаратов с одной стороны оказывают мощное антисептическое действие, однако при этом приводят к полной гибели корневой части пульпы и ее мумификации.

Высокий уровень осложнений девитального метода привел к поиску новых препаратов для покрытия культи пульпы зуба. Предложение использовать для покрытия культи пульпы различные дентинстимулирующие препараты позволило перейти к более эффективному методу витальной ампутации (Е.А.Магид, 1977, R.Meon, 1987).

Метод витальной ампутации пульпы (пульпотомия) относится к биологическим методам, позволяющим сохранить жизнеспособной корневую пульпу (В.М.Безруков, 1998). Однако применение его мало распространено из-­за трудности создания асептических условий и герметизма культи пульпы, как в момент проведения лечения, так и после постоянного пломбирования, особенно в полостях II класса по Блеку (J.C.Hess, 2002). Также причиной, вызывающей осложнение после применения витальных методов, является низкая эффективность известных лечебных комплексов, ориентированных на ликвидацию воспалительного процесса в пульпе зуба и восстановления ее функциональной активности.

С развитием представлений о процессах в пульпе предлагались различные препараты для сохранения коронковой пульпы в витальном состоянии:

I. Средства, влияющие на звенья воспаления.

1. Антибиотики и антимикробные средства
2. Ингибиторы протеолитических ферментов
3. Лизоцим
4. Цинкоксид-эвгеноловая смесь
5. Глюкокортикоиды

II. Средства с выраженным дентинстимулирующим действием.

1. Аллогенные препараты:
   а) костная мука;
   б) костные опилки;
   в) дентинные опилки.
2. Синтетические препараты:
   а) гидроокиси кальция;
   б) минеральный триоксид агрегат (МТА);
   в) поликарбоксилатный цемент.

Имеется ряд требований, которыми должны обладать используемые после ампутации пульпы препараты. Гемостатический, обезболивающий и противомикробный эффекты купируют воспаление в пульпе на первом этапе лечения. Далее запускается процесс метаплазии корневой части пульпы в дентиноподобную ткань. Такое действие могут оказывать средства с прямым дентинстимулирующим механизмом, а также слабо (дозированно) раздражающие одонтобласты комбинации препаратов.

В представленной работе приведены отдаленные результаты лечения пультитов методом витальной ампутацией с использованием современных стоматологических препаратов КолаппАн­-гель (ИнтермедАппатит, Россия) (рис.1) и Пульпотек (PD, Швейцария) (рис.2).

Материалы и методы

В период с 2003 по 2008 годы на кафедре терапевтической стоматологии Кубанского государственного медицинского университета было проведено обследование и лечение пациентов с хроническим простым пульпитом постоянных зубов со сформированными и несформированными корнями. В настоящем исследовании клинические наблюдения проводили за 31 моляром 31 пациента обоего пола, в возрасте от 17 до 54 лет. 27 моляров с различными видами пульпита вылечены методом витальной ампутации с использованием препарата Пульпотек, 4 моляра – с использованием геля КолаппАн-К.

Рис. 1 КолаппАн­-гель (ИнтермедАппатит, Россия)	Рис. 2 Пульпотек (PD, Швейцария)

Для постановки диагноза использованы клинические методы исследования: субъективные данные (сбор жалоб, опрос), объективные данные (осмотр, перкуссия, пальпация); данные дополнительных методов исследования: электрометрический метод (электроодонтометрия ЭОД), рентгенографическое исследование (рентгеновский снимок).

Витальную ампутацию пульпы проводили после тщательной некротомии кариозной полости с помощью острого экскаватора. Антисептическую обработку проводили 0,06% р-­ром хлоргексидина биглюконата. После удаления устьевой части пульпы острым стерильным твердосплавным бором гемостаз, как правило, не требовался. При необходимости использовали гемостатическую губку. В дальнейшем на устья корневых каналов был наложен один из препаратов:

1. КолаппАн – с помощью иглы­-насадки на шприц. Сам материал является биосовместимой, постепенно лизируемой матрицей, на поверхности которой интермембранным путем сразу формируется новая ткань. КоллапАн является биоактивным материалом, поскольку между ним тканью образуются прочные химические связи. Между имплантируемым материалом и новообразованной тканью прослойки рыхлой соединительной ткани никогда не образуется, что отличает этот препарат от остеоиндуктивных (З.И. Уразгильдеев, О.М. Бушуев, Г.М.Берченко, 1998). «Клафоран» (Цефотаксим) –­ цефалоспариновый антибиотик третьего поколения, широкого спектра действия, действует бактерицидно на грамположительные и грамотрицательные микроорганизмы, устойчивые к прочим антимикробным средствам, что особенно актуально на сегодняшний день в связи с частым бесконтрольным приемом антибиотиков.
2. Препарат Пульпотек наносился с помощью микроаппликационной системы MAP (PD, Швейцария) (рис.3). Препарат умеренно индуктивен. Под воздействием его компонентов происходит ликвидация воспаления, развитие склероза ткани в области устьевой пульпы и ее частичное фиброзное перерождение в дистальных отделах корневой пульпы. Входящие в состав Пульпотек компоненты имеют умеренный индуктивный характер, поэтому необходимо дозированное раздражающее воздействие. Выражены антисептическое и противовоспалительное свойства.

Рис. 3 Микроаппликационная система MAP (PD, Швейцария)	Рис. 4 Безэвгенольный цемент (PD, Швейцария)

Затем во всех случаях накладывался  PD Temporary Cement in paste (PD, Швейцария) (рис.4). Пациент накусывал на наложенный на временную пломбу ватный валик, излишки цемента удалялись. На следующее посещение, через 3 дня, при отсутствии жалоб на самопроизвольные боли и боль при накусывании на зуб, часть цемента удалялась, ставилась постоянная пломба.

Динамически осуществлялась оценка состояния пульпо-периодонтального комплекса в сроки: через 3 месяца после лечения, через 6 месяцев и через 1 год.

Результаты исследования и их обсуждение

Об эффективности лечения судили на основании данных клинических методов исследования – субъективные данные: сбор жалоб, опрос; объективные данные: осмотр, перкуссия, пальпация, данные дополнительных методов исследования – электрометрический метод: электроодонтометрия (ЭОД), рентгенографическое исследование: рентгеновский снимок.

В динамические сроки прослежены изменения показателей ЭОД.

• До проведения лечения показатель ЭОД составлял в среднем 35,4 мкА.
Во второе посещение (через 3 дня) показатель ЭОД снижался до уровня 48,8 мкА у препарата Пульпотек, 57,4 мкА – у препарата КоллаппАн.
• На контрольных осмотрах через 6 месяцев ЭОД в среднем составлял 52,2 мкА – Пульпотек, 59,7 мкА – КолаппАн.
• Через 1 год регистрировался средний показатель ЭОД 56,1 мкА – Пульпотек, 61,1 мкА – КолаппАн.
При дальнейших исследованиях значение ЭОД фиксировалось в пределах этих величин на всем сроке наблюдения (рис.5). Эти данные позволяют говорить о витальности корневой пульпы, способной выполнять свои функции.

Рис. 5 Динамика изменений показателей электроодонтонтодиагностики у пациентов в различные сроки наблюдения

Явления болезненной перкуссии сразу после проведения ампутационного лечения пульпита у исследуемых следует расценивать как ответную реакцию тканей пульпо­-периодонтального комплекса на травму и незначительное раздражение препаратом для покрытия культи пульпы.

• В день проведения лечения (1 посещение) безболезненная перкуссия была у 31 пациента (100%) при применении всех препаратов.
• На 3-­й день болезненная перкуссия отмечалась у 3 пациентов (11,1%) при применении препарата Пульпотек, у 4 пациентов (100%) при применении КолаппАн.
• В течении 6 месяцев у 27 пациентов (100%) с Пульпотек и 3 пациентов (75%) с препаратом КолаппАн реакции со стороны периодонта не отмечалось.
• Через 1 год после проведения лечения 1 пациент (3,7%) обратился с жалобами на боли при накусывании на зуб, пролеченный препаратом Пульпотек, 2 пациента (50%), пролеченных препаратом КолаппАн.

Рентгенологическое исследование проводилось до лечения, патологических изменений не выявлено у 31 пациента (100%).
• Данные, полученные на сроках 6 месяцев и 1 год у 26 пациентов (96,2%), изменений в периапикальных тканях не выявили.
• У 1 пациента (3,7%) изменения в рентгенологической картине выявлены после обращения с жалобами на болезненное накусывание на вылеченный зуб после применения препарата Пульпотек. Характерно то, что этот пациент входил в 11,1% пациентов с явлениями болезненной перкуссии на 3­-й день.
• У 1 пациента (25%) через 6 месяцев и 1 год после применения КолапАн наблюдались изменения в области верхушки корня.

Клинические примеры

Рис. 6 а. Пациент И., 11 лет, рентгенограмма 36 зуба с несформированными корнями; диагноз: хронический простой пульпит. б. Состояние через 6 месяцев после проведения витальной ампутации с применением препарата «Пульпотек»

Рис. 7 а. Пациент К., 13 лет, рентгенограмма 46 зуба; диагноз: травматический пульпит. б. Состояние через 3 месяца после проведения витальной ампутации с применением препарата «Пульпотек». в. Состояние через 10 месяцев от начала лечения, коронковая часть 46 зуба восстановлена композитной вкладкой типа overlay

Рис. 8 а. Пациент Б., 26 лет, рентгенограмма 38 зуба, зуб в щечном положении; диагноз: хронический простой пульпит. б. Состояние через 3 месяца после проведения витальной ампутации с применением препарата «Пульпотек». в. Состояние через 6 месяцев после наложения препарата

Рис. 9 а. Пациент С., 47 лет, рентгенограмма 48 зуба, зуб в щечном положении; диагноз: хронический простой пульпит. б. Состояние через 3 месяца после проведения витальной ампутации с применением остеокондуктивного препарата «КолаппАн». в. Состояние через 1,5 года после наложения препарата

Рис. 10 а. Пациент А., 49 лет, рентгенограмма 38 зуба; диагноз: хронический простой пульпит. б. Состояние через 6 месяцев после проведения витальной ампутации с применением препарата «Пульпотек»

Заключение

Проведенные исследования показали высокую эффективность современных стоматологических препаратов КоллапАн и Пульпотек для покрытия культи пульпы зуба при лечении пульпита методом витальной ампутации. Данный метод прост в применении, без больших затрат времени, доступен по стоимости. При неблагоприятном исходе есть возможность проведения эндодонтического лечения.

При лечении пульпита зубов с несформированными корнями достигается надежная изоляция пульпы от внешних патологических раздражителей, создаются благоприятные условия для реализации защитных механизмов высоко дифференцированной пульпы и, в итоге, формируются полноценные тканевые структуры зуба, стабилизирующие дальнейшее развитие кариеса и его осложнений.