| Главная » Статьи » Ортопедия |
КУЛЬТЕВАЯ ВКЛАДКА . ЭТО ВАМ НЕ ЭТО.
 КУЛЬТЕВАЯ ВКЛАДКА
Очень часто перед стоматологом возникает делема. В каких случаях лучше использовать выпускаемые медицинской промышленностью стандартные штифты (разнообразных конструкций) или культевые штифтовые вкладки?
Ранее по этому поводу было сказано много, а ясности по-прежнему мало.
В течение долгих лет индивидуально изготовленные по заказу врача штифтовые конструкции (по Ричмонду, по Катцу - с надкорневой защиткой и полукольцом, по Ортону - цельнолитой, с опорной вкладкой, по Ильиной-Маркосян - с опорной частью в виде литой вкладки кубической формы, по Цитрину - с опорной частью в виде литой вкладки, состоящей из двух встречных треугольников, соединенных вершинами, по Копейкину - надкорневая культевая вкладка со штифтом, по Шаргородскому), были основными при реставрации разрушенных зубов.
С развитием арсенала приготовленных заводским способом стандартных штифтов, стоматологи стали переходить на их использование. Эти штифты позволяют ускорить и облегчить проведение реставрации. При этом одновременно снижается стоимость лечения для пациента и затраты времени для врача.
Положительные характеристики стандартных штифтов наряду с настойчивой рекламой привели к их чрезмерному использованию.
Я считаю, что их применение должно быть ограничено строгими показаниями, а в некоторых случаях полностью исключено.
Весь ажиотаж вокруг стандартных штифтов, который мы видим в настоящее время, сводиться к одной простой причине - фирмам производителям надо расширяться и продвигать новые товары на наш рынок. Результат же последующих реставраций мало кого волнует, так как гарантийный срок выдерживают почти все используемые конструкции и вопросов, вроде бы, не возникает. Зато потом, примерно через 2-3 года с завидным упорством все культи зубов, восстановленные с применением стандартных штифтов, разрушаются. Интересно, кто из стоматологов-ортопедов не сталкивался с ситуацией, когда сильно разрушенный зуб с тонкими стенками (мне нравится сравнение с фарфоровой чашкой), стоматолог-терапевт восстанавливает композитом армированным 1-2 анкерными штифтами. В результате при препарировании получается, что вместо устойчивой к нагрузкам культи зуба у вас остается пломба "висящая" на анкерах и приклеенная ко дну пульповой камеры. Потом, получив нагрузку, вся эта система отрывается, и стоматолог-ортопед остается с этой проблемой один на один. Если это одиночная коронка, то все вроде бы поправимо, ну, а если коронка в составе многозвеньевого мостовидного протеза???
Все дело, опять же, в необоснованном выборе конструкции и нежелании потратить немного больше усилий и времени на изготовление культевой штифтовой вкладки. Да, за 1 час Вашего высококвалифицированной работы Вы получите меньше денег, так как изготовление культевой вкладки растягивается на 2 посещения, а препарирование культи под коронку откладывается на 3-е, но подумайте о том, какую славу Вы приобретете, когда Ваши коронки на восстановленных культевыми штифтовыми вкладками корнях будут стоять втрое дольше чем у конкурентов!!!
В данной статье я не касаюсь вопросов применения керамических, углерод-содержащих, стекловолоконных штифтов, которые имеют абсолютно другие показания к использованию.
Положительные и отрицательные стороны двух описываемых штифтовых систем.
Стандартные штифты
Положительные:
• Возможность проведения лечения за один сеанс. • Низкая стоимость. Отрицательные:
• Внутрикорневая и коронковая части конструкции могут разъединиться, так как нет химической связи между ними. • В случае активных штифтов возникновение большого расклинивающего эффекта при вворачивании штифта. • При отсутствии в конструкции штифтов опорной площадки или при неполной посадке штифта до этой площадки резкое усиление расклинивающих сил на корень в процессе функции. Очень частые поломки и очень сложное их извлечение в таких ситуациях. Культевые вкладки
Положительные:
• Штифт и культя едины и отлиты из одного материала, что полностью исключает риск их разъединения. • Минимизация расклинивающих нагрузок, т.к. жевательное давление передается не только на штифт, и изнутри на стенки корня, но и по оси корня за счет большой площади прилегания вкладки по всей поверхности поперечного среза корня. • Малый расклинивающий эффект при цементировании вкладки. Отрицательные:
• Более объемное препарирование за счет необходимости удаления всех поднутрений в полости зуба. • Длительное изготовление (2 посещения), так как имеется лабораторный этап. • Препарирования культи зуба под коронку возможно только в следующее посещение. Вышеописанные характеристики помогают определиться в выборе штифтовой конструкции. Советую быть несколько радикальнее и расширить показания к применению культевых штифтовых вкладок, поскольку то, что Вы где-то пожалеете, потом по Вам же и ударит. Да и пациенту нужно не осознание того, как быстро и дешево сделана работа и насколько Вы сохранили его естественные ткани, а то, сколько времени он потом будет пользоваться данной конструкцией.
Показания к выбору штифтовых конструкций
Стандартные штифты
• Армирование ранее депульпированных, частично разрушенных зубов с индексом разрушения окклюзионной поверхности зуба (ИРОПЗ) не более 50-60% - то есть в случаях, когда не показана коронка. Я рекомендую армировать вообще все зубы, прошедшие эндодонтическое лечение. • Однокорневые зубы, в которых депульпация проводилась по ортопедическим показаниям (под металлокерамические коронки). • Сомнительные зубы, лечение без гарантии, временные конструкции. Культевые штифтовые вкладки
• Все случаи при ИРОПЗ более 50-60-100 %, когда разрушение коронковой части требует восстановления культи и изготовления искусственной коронки. Ничего, если Вы уберете немного больше ткани зуба, ведь речь идет о долговечности и надежности конструкции. Если по показаниям необходимо использовать стандартные штифты, то советую выбрать штифты титановые или из нержавеющей стали.
Если решено изготовить культевую штифтовую вкладку, то возникают другие, не менее важные, вопросы:
Как изготовить штифтовую культевую вкладку?
Из какого материала делать модель вкладки?
Из какого сплава отливать вкладку?
В данной статье я остановлюсь на прямом методе изготовления культевых штифтовых вкладок, так как считаю, что он является наиболее оптимальным при соблюдении аккуратности. Однако, если необходимо изготовить сразу несколько вкладок, наверное, все-таки проще получить слепок и передать работу зубному технику.
Требования к корню
Восстанавливать зубы культевыми штифтовыми вкладками нужно только при полной уверенности в надёжности корня и при отсутствии, каких бы то ни было воспалительных процессов. Корень должен иметь длину большую, чем высота будущей коронки. Стенки должны иметь достаточную толщину (не менее 1 мм), чтобы противостоять жевательному давлению. Лучший вариант, когда над десной хотя бы что-то осталось.
Все сохранившиеся стенки зуба необходимо снять до уровня 1-2 мм над десной. Культевая штифтовая вкладка должна в обязательном порядке перекрывать остаточную культю зуба. Иногда необходимо прибегнуть к подрезанию или коагуляции десны, для того, чтобы обнажить поддесневую часть корня. После такой процедуры я обычно накладываю плотную временную пломбу на корень и участок десны, который был подрезан или коагулирован и оставляю примерно на 2 недели для эпителизации, также можно изготовить простой штифтовой зуб, который обеспечит механическую ретракцию десны и ее формирование.
Периодически можно провести осмотр, чтобы что-то дополнительно скоагулировать или добавить временной пломбы.
Подготовка канала и полости зуба
Распломбируйте канал, как минимум на длину, равную высоте внедесневой части будущей коронки зуба (именно полной коронки, а не культи), и расширьте его примерно до 1,5-2 мм в области устья и далее вглубь на конус. (Этот этап повторяйте столько раз, сколько каналов в зубе). Удалите все поднутрения в полости зуба. Строгая параллельность стенок полости зуба не обязательна, а даже лучше, если они будут немного расходиться. Если Вы изготавливаете вкладку на однокорневой зуб и срез корня ровный, то Вам нужно сделать дополнительную полость для опорной вкладки, чтобы конструкция в последующем не расцементировалась от вращательных нагрузок. При изготовлении многокорневых культевых штифтовых вкладок данная манипуляция не нужна.
Выбор материала из которого делать модель культевой штифтовой вкладки
Я не рекомендую изготавливать заготовки культевых штифтовых вкладок из воска. Причин этому много. Во-первых, требуется достаточный опыт для работы с воском и аккуратность, чтобы получить точную модель. Во-вторых, Вы отдаете чрезвычайно уязвимую модель в руки литейщика, который может незначительно повредить ее и даже не заметить этого - достаточно просто взять вкладку пальцами. В-третьих, при небольшом опыте, модель вкладки из воска приходится делать более объемную для удобства работы с ней, и в итоге Вы получите из лаборатории вкладку, которую потом еще придется доработать - обточить. Это особенно существенно при работе с неблагородными сплавами т.к. они очень твердые. Оптимальный материал для изготовления моделей - беззольная литьевая пластмасса (Pattern resin). Лично я использую комплект DuraLay, т.к. в его набор входят и беззольные штифты и изоляционный вазелин.
Выбор сплава для отливки культевых вкладок.
Сплавы должны обладать следующими качествами:
- биоинертностью - твердостью - способностью противостоять деформирующим нагрузкам (упругостью) - малой усадкой при литье - низкий коэффициент термической проводимости На рынке представлены следующие основные виды сплавов:
Благородные
• Золотой сплав 750 пробы с содержанием 10 % платины • Серебряный сплав • Серебряно-палладиевый сплав
Неблагородные
• Хромоникелевый сплав
• Хромокобальтовый сплав • Титан • Сталь С точки зрения биоинертности предпочтителен титан, но, обладая большой твердостью, он имеет некоторую хрупкость.
Бактерицидными свойствами обладают серебряные и серебряно-палладиевые сплавы. Однако после применения серебряных культевых штифтовых вкладок нередко наблюдается пигментация окружающей зуб десны, особенно в случае восстановления корней, разрушенных ниже уровня десны. Хромоникелевый сплав обладает большой усадкой и, кроме того, никель имеет цитотоксическое действие.
Хромокобальтовый сплав обладает высокой твердостью, малой усадкой, но труден в обработке. Золотой сплав по своим характеристикам наиболее оптимален.
Изготовление культевых штифтовых вкладок.
Существуют 2 способа изготовления вкладок::
1.прямой- для меня более приемлем. Суть метода в том , что доктор разрабатывает канал( желательно на 2/3 длины),после чего с помощью воска или беззольной пластмассы проводит моделирование будущей конструкции. Потом извлекает это всё из канала и отдает в техническую для отливки.
2.не прямой- после разработки канала снимается 2-й рабочий оттиск и 1 вспомогательный (можно снять просто блоком). Оттиски передаются в лабораторию, где техник проводит моделировку.
Обработка готовых вкладок и их фиксация в зубах.
Готовую вкладку, пришедшую из зуботехнической лаборатории, необходимо припасовать. Методика припасовки с помощью корригирующего слоя силиконовой слепочной массы такая же как для литых коронок. Все участки преждевременных контактов должны быть удалены. Добейтесь очень тонкого равномерного слоя корригирующей массы.
Готовую вкладку, пришедшую из зуботехнической лаборатории, необходимо припасовать. Методика припасовки с помощью корригирующего слоя силиконовой слепочной массы такая же как для литых коронок. Все участки преждевременных контактов должны быть удалены. Добейтесь очень тонкого равномерного слоя корригирующей массы. Для фиксации вкладок могут применяться различные виды цементов и бондинговых систем. По данным литературы, лучшими материалами для фиксации штифтовых культевых вкладок являются композитные цементы. В своей работе я использую стеклоиономерный фиксирующий цемент Fuji I фирмы GC. Он наиболее удобен в работе по сравнению с цинк-фосфатными и поликарбоксилатными цементами.
Перед фиксацией вкладка обезжиривается, подпиливаются дополнительные штифты, чтобы после фиксации их можно было обломать, зуб обрабатывается спиртом, просушивается. Каналонаполнителем вводиться цемент сразу во все каналы. Цемент наноситься на вкладку, основной штифт и помещается на место, затем цемент наносят на дополнительные штифты и вводят их в свои каналы. После этого вся вкладка как следует придавливается.
Препарирование зуба под коронку следует провести в другое посещение. До  после
 P.S.Не идите на поводу низкой стоимости и быстрого изготовления с помощью обычных стандартных штифтов. Всё это в дальнейшем может сыграть с вами злую шутку… Если ваш зуб сильно разрушен, лучший выход- КУЛЬТЕВАЯ ВКЛАДКА… С ув.ваш стоматолог Мова А.В.
Обращайтесь,буду рад помочь...
До скорых встреч.... Топ 5. Лучшие из лучших.
Самые сочные и жаркие.
СТАТЬИ.
Источник: http://www.metallokeramika.at.ua | |
| Просмотров: 2385 | | |
НЕ ВСЁ ТО ЗОЛОТО, ЧТО БЛЕСТИТ (Ода булатным коронкам).| Всего комментариев: 0 | |