Отчет о 500 случаях применения внутрикостной анестезии в качестве метода первого выбора

Каждый практикующий врач-стоматолог знает, насколько важна быстрая и качественно проведенная анестезия, особенно в сложных клинических случаях, например при острых формах пульпитов и периодонтитов. При лечении нижних моляров мы вынуждены надолго выключать ветви тройничного нерва, тем самым вызывая у пациентов состояние дискомфорта от онемения языка, губ, щеки на довольно долгое время после лечения. В данной статье говорится о преимуществе проведения внутрикостной анестезии по сравнению с общепринятыми техниками.

Ключевые слова: внутрикостная анестезия, система для анестезии с электронным управлением, QuickSleeper

МЕТОДИКА

Как и другие виды местного обезболивания, техника проведения внутрикостной анестезии базируется на анатомических, гистологических и физиологических основах. Теоретически обоснованный подход и успешный опыт клинического применения внутрикостной анестезии позволяют считать, что она способна с успехом заменить большинство других методик.

В частности, анализ 500 случаев применения внутрикостной анестезии в качестве метода первого выбора, выполненный тремя хирургами-­стоматологами, подтвердил это предположение и позволил сформулировать основные преимущества данного метода, к которым относятся:

•мгновенная анестезия нескольких зубов верхней или нижней челюсти (от 2 до 6), достигаемая с помощью одной инъекции с вестибулярной стороны (без дополнительных небных или язычных инъекций);

• отсутствие онемения щеки или губы;

• возможность применения высоких концентраций вазоконстриктора без риска последующего некроза ишемизированных тканей, что позволяет решить проблему быстрой анестезии зубов при лечении пульпита.

Причины, по которым необходимо использовать внутрикостную анестезию на нижней челюсти в качестве метода первого выбора:
• чтобы отказаться от проводниковой анестезии, одновременно обеспечив мгновенное обезболивание моляров нижней челюсти;
• чтобы легко обезболить моляры нижней челюсти при лечении пульпита;
• чтобы отказаться от дополнительной инъекции с язычной стороны;
• чтобы обеспечить анестезию блока «резец-клык» с помощью инъекции всего лишь в одной точке;
• чтобы уменьшить объем вводимых препаратов.

Причины, по которым необходимо использовать внутрикостную анестезию на верхней челюсти в качестве метода первого выбора:
• чтобы избежать онемения мягких тканей, обычно возникающего после проведения инфильтрационной анестезии;
• чтобы отказаться от болезненной и способной привести к некрозу небной анестезии (даже при удалении зуба);
• чтобы с помощью одной инъекции обеспечить анестезию от 4 до 6 зубов;
• чтобы достичь мгновенного обезболивания;чтобы уменьшить объем вводимых препаратов.

Все эти преимущества вполне достижимы, что становится понятным при анализе принципа, лежащего в основе методики внутрикостной анестезии. Техника внутрикостной (транскортикальной) анестезии заключается во введении раствора анестетика через кортикальную пластинку в губчатую кость альвеолярного отростка.

Данный принцип обусловливает следующие особенности внутрикостной анестезии:

• обезболивание может быть достигнуто так же быстро, как при интралигаментарной или интрасептальной анестезии;

• анестезии окружающих мягких тканей (щеки, губы) при этом не наступает;

• количество обезболенных зубов прямо пропорционально введенной дозе анестетика (с учетом индивидуальных особенностей пациента).

Кроме того, в связи с гистологическими особенностями строения костной ткани (кортикальной и губчатой) при проведении внутрикостной анестезии потребность в небной или язычной инъекциях отпадает.
Кортикальная кость состоит из остеонов, в центре которых проходят Гаверсовы каналы, соединяющиеся между собой более мелкими канальцами, что обеспечивает обменные процессы между костным мозгом и надкостницей. Следовательно, введенный в костный мозг анестетик может проникать через кортикальную пластинку и вызывать обезболивание надкостницы и покрывающей ее слизистой оболочки.
Как известно, последствия ишемии зависят от ее длительности и интенсивности. Однако строение губчатой костной ткани (наличие в ней костномозговых пространств, заполненных кровеносными сосудами и жировой тканью) указывает на то, что анестетик с добавлением вазоконстриктора не вызовет в кости тех негативных эффектов, которые иногда наблюдаются при его инъекции в связку или сосочек (то есть в фиброзные ткани со слабым кровоснабжением).

Следовательно, методика внутрикостной анестезии позволяет использовать вазоконстриктор в концентрации 1:100000 без риска возникновения некроза, что обеспечивает решение проблемы мгновенной анестезии зубов при пульпите.
Вышеперечисленные факторы свидетельствуют в пользу широкого применения метода внутрикостной анестезии, которая позволяет достичь мгновенного обезболивания, доставляет меньше неприятных ощущений пациенту, более эффективна и более рентабельна для врача (табл. 1-3).

Ограничение использования данной методики связано лишь с технической сложностью перфорации кортикальной пластинки, когда она слишком толстая или слишком плотная. В этих редких случаях (около 4%) следует отдавать предпочтение интралигаментарной анестезии, ограничением которой, впрочем, является невозможность использования анестетика с концентрацией вазоконстриктора 1:100000.

Средства, используемые для проведения внутрикостной анестезии:

• анестетик: 4%­й раствор артикаина с адреналином в концентрации 1:200000 или 1:100000;

• иглы: Transcort 0,40 12 мм (Societe DENTAL HI TEC, Франция);

• система для внутрикостной анестезии с электронным управлением QuickSleeper (Societe DENTAL HI TEC, Франция).

Таблица 1. Анализ 247 случаев внутрикостной анестезии на верхней челюсти

Пациенты	Мужчины Женщины	142 105	57,49% 42,51%
Патология	Пульпит Периодонтит Без симптоматики	30 27 190	12,15% 10,93% 76,92%
Лечение	Препарирование полостей Пульпэктомия Удаление	167 52 28	59,22% 21,05% 11,34%
Среднее время наступления анестезии слизистой оболочки – 30,04 с Число полных циклов вращения иглы – 2,11
Перфорация кортикальной пластинки	Без выведения иглы После выведения и прочистки иглы Закупорка иглы	227 18 2	91,90% 7,29% 0,81%
Переход к интралигаментарной анестезии		5	2,02%
Общее время наступления внутрикостной анестезии – 2 мин 29 с
Анестетик	Адреналин 1:200000 Адреналин 1:100000	203 44	82,19% 17,81%
Введенный объем	1/2 карпулы 3/4 карпулы 1 карпула	146 54 47	59,11% 21,86% 19,03%
Средний объем введенного анестетика – 0,59 карпулы
Вздрагивание пациента в момент инъекции	Да Нет	20 227	8,10% 91,90%
Послеоперационная чувствительность	Отсутствует При пальпации Спонтанная	240 7 0	97,17% 2,83% 0,00%
Некроз		0	0,00%

Таблица 2. Анализ 282 случаев внутрикостной анестезии на нижней челюсти

Пациенты	Мужчины Женщины	165 117	58,51% 41,49%
Патология	Пульпит Периодонтит Без симптоматики	40 27 215	14,18% 9,57% 76,24%
Лечение	Препарирование полостей Пульпэктомия Удаление	190 58 34	67,38% 20,57% 12,06%
Среднее время наступления анестезии слизистой оболочки – 32,74 с Число полных циклов вращения иглы – 3,26
Перфорация кортикальной пластинки	Без выведения иглы После выведения и прочистки иглы Закупорка иглы	224 51 7	79,43% 18,09% 2,48%
Переход к интралигаментарной анестезии		13	4,61%
Общее время наступления внутрикостной анестезии – 2 мин 46 с
Анестетик	Адреналин 1:200000 Адреналин 1:100000	225 57	79,79% 20,21%
Введенный объем	1/2 карпулы 3/4 карпулы 1 карпула	172 69 41	60,99% 24,47% 14,54%
Средний объем введенного анестетика – 0,59 карпулы
Вздрагивание пациента в момент инъекции	Да Нет	28 254	9,93% 90,07%
Симптом Венсана	Да Нет	68 214	24,11% 75,89%
Послеоперационная чувствительность	Отсутствует При пальпации Спонтанная	271 10 1	96,10% 3,55% 0,35%
Некроз		0	0,00%

АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ

Первый этап: анестезия слизистой оболочки

Анестезия слизистой оболочки может быть абсолютно безболезненной (даже без применения аппликационных анестетиков), если врач в совершенстве контролирует момент проникновения иглы через слизистую (имеется точка опоры) и если инъекция выполняется постепенно (электронный контроль инъекции с ножным педальным управлением). Среднее время наступления анестезии слизистой оболочки составило 32 с.

Второй этап: перфорация кортикальной пластинки

Этот этап является совершенно безболезненным, поскольку кортикальная пластинка не имеет чувствительной иннервации. При проведении анестезии на нижней челюсти число циклов вращения иглы было больше, чем при анестезии на верхней челюсти (3,26 и 2,11, соответственно), что вполне закономерно, так как кортикальная пластинка нижней челюсти плотнее, чем верхней. Принимая во внимание тот факт, что за каждым циклом вращения иглы длительностью в 1 с следует период покоя, также длительностью в 1 с, в среднем перфорация кортикальной пластинки продолжалась 2 мин 69 с × 2, т.е. всего 5 мин 38 с. В случае, если кортикальная пластинка плотная, иглу следует прочищать, чтобы избежать боли при инъекции. Прочистка производилась нами в 7,29% случаев при вмешательстве на верхней челюсти и в 18,09% случаев ­ на нижней челюсти, что также логично, принимая во внимание различную плотность кортикальной пластинки.

Третий этап: инъекция в губчатую кость

Выполняется медленно и постепенно – ­ таким образом, чтобы ни в коем случае не превысить порога болевой чувствительности. Порог болевой чувствительности пациентов различен и зависит от плотности кости. Губчатая кость чувствительна к повышенному давлению анестетика, поэтому инъекция в плотную кость производится медленнее, чем в кость с широкими костномозговыми пространствами. Повышенное давление, возникающее в начале внутрикостной инъекции, заставляет пациента вздрагивать (в большинстве случаев это вздрагивание скорее рефлекторное, нежели вызванное болью). Оно было отмечено в 8,10% случаев при вмешательстве на верхней челюсти и в 9,93% случаев ­ при вмешательстве на нижней челюсти.

Среднее время наступления анестезии зависит от введенного объема анестетика и скорости инъекции. В большинстве случаев вводилась 1/2 карпулы (средний объем вводимого анестетика составил около 1 мл). Общее время наступления анестезии (анестезии слизистой оболочки и внутрикостной анестезии) во всех случаях было менее 3 мин (2 мин 37 с). В большинстве случаев в качестве анестетика использовался раствор артикаина с адреналином в разведении 1:200000 (80,91%). Концентрация вазоконстриктора 1:100000 применялась при симптоматическом течении пульпита и периодонтита (наличие гиперемии и ацидоза в очаге острого воспаления). Необходимо отметить, что в 85,26% случаев инъекция осуществлялась без выведения иглы из кортикальной пластинки. В других случаях требовалась прочистка иглы. Процент закупорки игл составил 0,81% для верхней челюсти и 2,48% для нижней, опять же по причине различной плотности кортикальной пластинки. Средний процент замены игл составил всего лишь 1,70%.

Осложнения можно разделить на две категории: непосредственные и отдаленные осложнения.

Непосредственные осложнения

В ближайшие сроки после анестезии у пациента возможно возникновение тахикардии. Это дало нам основание полагать, что внутрикостную анестезию можно сравнить с внутривенной инъекцией анестетика. Следует отметить, что такая тахикардия является транзиторной и не приводит к каким-­либо общим осложнениям. И все же перед проведением анестезии необходимо предупредить об этом пациента, чтобы эффект от действия вазоконстриктора не усугубился эффектом от секреции эндогенных катехоламинов.

Отдаленные осложнения

В большинстве случаев отдаленные осложнения отсутствовали, поскольку инъекция при анестезии слизистой оболочки осуществлялась в толщу десны, а внутрикостная инъекция – ­в толщу кости. В отдельных случаях осложнения могут быть связаны с высокой плотностью кортикальной пластинки, в результате чего при ее перфорации происходит образование бoльшего количества острой костной стружки. Это приводит к легкому воспалению десны и появлению некоторой чувствительности при пальпации точки вкола. Эти незначительные осложнения чаще возникают при проведении анестезии на нижней челюсти, чем на верхней (3,55 и 2,83% случаев, соответственно), что также связано с меньшей плотностью кортикальной пластинки верхней челюсти.

Таблица 3. Анализ 529 случаев внутрикостной анестезии, общий отчет

Пациенты	Мужчины Женщины	307 222	58,03% 41,97%
Патология	Пульпит Периодонтит Без симптоматики	70 54 405	13,23% 10,21% 76,56%
Лечение	Препарирование полостей Пульпэктомия Удаление	357 110 62	67,49% 20,79% 11,72%
Среднее время наступления анестезии слизистой оболочки – 31,39 с Число полных циклов вращения иглы – 2,69
Перфорация кортикальной пластинки	Без выведения иглы После выведения и прочистки иглы Закупорка иглы	451 69 9	85,26% 13,04% 1,70%
Переход к интралигаментарной анестезии		18	3,40%
Общее время наступления внутрикостной анестезии – 2 мин 38 с
Анестетик	Адреналин 1:200000 Адреналин 1:100000	428 101	80,919% 19,09%
Введенный объем	1/2 карпулы 3/4 карпулы 1 карпула	318 123 88	60,11% 23,25% 16,64%
Средний объем введенного анестетика – 0,59 карпулы
Вздрагивание пациента в момент инъекции	Да Нет	48 481	9,07% 90,93%
Послеоперационная чувствительность	Отсутствует При пальпации Спонтанная	511 17 1	96,60% 3,21% 0,19%
Некроз		0	0,00%

Ретроградная диффузия

На верхней челюсти ретроградная диффузия анестетика гарантирует обезболивание не менее чем двух зубов, расположенных дистально по отношению к точке вкола иглы. Эта особенность делает возможным выполнение инъекции на расстоянии от нуждающегося в лечении зуба. Например, введение одной карпулы анестетика между пятым и шестым зубами на верхней челюсти зачастую позволяет обезболить зону от бокового резца до второго моляра. Введение одной карпулы в точку между центральными резцами позволяет обезболить весь фронтальный блок зубов.

На нижней челюсти ретроградная диффузия анестетика охватывает всего лишь один зуб (по причине однонаправленности иннервации и кровоснабжения), в связи с чем точка вкола иглы должна быть приближена к нуждающемуся в лечении зубу или нескольким зубам. При этом совершенно необязательно выполнять инъекцию дистальнее нуждающегося в лечении зуба. Инъекция в точку между шестым и седьмым зубами позволяет провести лечение этих зубов. Необходимо отметить, что после введения достаточного объема анестетика (около одной карпулы) в некоторых случаях (24,11%) можно было наблюдать анестезию губ и подбородка, сходную с таковой, наступающей при выполнении проводниковой анестезии. Однако продолжительность этой анестезии не превышала 60­-75 мин.

Рис. 1 Анестезия на верхней челюсти	Рис. 2 Анестезия на нижней челюсти

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Наряду с клиническими преимуществами, которые не представлены в табл. 1­-3, в частности ­– отсутствием анестезии мягких тканей, языка и неба, а также быстротой наступления обезболивания, результаты настоящего исследования показывают, что:

• эффективность внутрикостной анестезии составляет 96% (в 4% – переход к интралигаментарной анестезии, таким образом успех достигается в 100% случаев);

• среднее время наступления анестезии составляет 2 мин 37 с;

• данная методика не требует проведения дистальной инфильтрации в качестве непреложного правила;

• вызывает лишь незначительные осложнения;

• внутрикостная анестезия действительно позволяет достичь мгновенного обезболивания зубов, пораженных пульпитом, без риска повреждения тканей пародонта.