| Главная » Статьи » Ортопедия |
5.Особенности методики препарирования зубов под цельнолитые конструкции несъемных зубных протезов. Клиническое наблюдение
Этапы изготовления металлокерамических протезов.
Особенности методики препарирования зубов под цельнолитые конструкции несъемных зубных протезов. Клиническое наблюдение
Препарирование фронтальных зубов
В настоящее время в стоматологии существует тенденция к сохранению опорных зубов витальными при препарировании под цельнолитые металлические и металлокерамические зубные протезы. Принято считать, что при использовании достаточно охлажденной рабочей части инструмента, временных конструкций, определенной последовательности замены абразивов сохранение опорных зубов витальными достижимо. Но, согласно исследованиям, проведенным Walter и др. ], при толщине остаточного дентина над пульпой менее 1 мм имеют место повреждения в пульпе, которые можно зафиксировать гистологическим путем. Поэтому чем больше сошлифовано твердых тканей зуба, тем больше вероятность необратимых повреждений пульпы. В свете этих данных большое значение приобретают контроль глубины препарирования и использование абразивных инструментов в определенной последовательности, так как зернистость, диаметр и длина их рабочей части влияют на температуру поверхности препарируемого дентина. При чрезмерном сошлифовывании твердых тканей появляется опасность возникновения травматического пульпита, ослабления и перелома культи зуба. Даже если опорный зуб депульпирован и армирован, необходимо сохранять максимальное количество твердых тканей культи зуба, что повысит устойчивость культи зуба к нагрузкам при функционировании зубного протеза. При недостаточном препарировании твердых тканей зуба зубной техник не может выполнить эстетичный металлокерамический протез. Не хватает места для размещения всех слоев керамической облицовки необходимой толщины, из-за чего возникают трудности в воспроизведении цвета металлокерамической коронки, который бы соответствовал цвету соседних зубов. А попытка увеличить толщину керамической облицовки может в дальнейшем вызвать рецессию десны либо привести к развитию воспалительных процессов в области тканей пародонта ). При этом достижение эстетичного результата зубного протезирования может быть проблематичным. При недостаточном препарировании окклюзионной или язычной поверхности зубному технику трудно воссоздать оптимальные окклюзионные контакты – как следствие, осложняется функция и возникает опасность развития заболеваний височнонижнечелюстного сустава. При чрезмерном истончении слоя облицовочной керамики техником, из-за недостатка места для фарфоровой облицовки вследствие недостаточной глубины препарирования, ухудшается эстетика и повышается вероятность скола керамического покрытия .
Таким образом, большое значение для сохранения здоровья тканей пародонта, создания высокоэстетичного зубного протеза имеют форма, выраженность и расположение границы области препарирования (финишной линии), а также адекватность глубины препарирования каждой поверхности зуба планируемой конструкции.
Не всегда классические рекомендации по препарированию воспринимаются практикующими врачами в силу их приверженности к ранее усвоенному стереотипу, но такое препарирование часто не обеспечивает необходимой глубины препарирования твердых тканей зуба под металлокерамические коронки ]. Одной из классических методик препарирования зубов является методика профессора Шиллинбурга ). Для препарирования по данной методике возможно также использование алмазных и твердосплавных боров , которые имеют соответствующие диаметр, форму и длину рабочей части (например, боры фирмы Brasseler, США).
Клинический пример
Рассмотрим препарирование фронтальных зубов верхней челюсти под металлокерамические коронки по методике Шиллинбурга (профессор университета Оклахомы, США) в данном клиническом случае на примере препарирования 21 -го зуба. По данным Miller [10], естественный цвет протеза обеспечивается при толщине керамического покрытия минимум 0,7 мм. Исходя из этого, необходимо равномерное иссечение твердых тканей, приблизительно 1,2 мм ], по всей лабиальной поверхности. В начале препарирования центрального резца верхней челюсти под металлокерамическую коронку проводили нанесение «ориентационных бороздок» на вестибулярную поверхность и режущий край при помощи конусовидного алмазного бора с плоским концом (№ 856, размер 016, средней зернистости — G). Эти ориентировочные бороздки помогают контролировать количество твердых тканей зуба, которые должны быть удалены.
Бор № 856 на весь диаметр погружается в твердые ткани зуба (учитывая конусность, диаметр кончика бора равен 1,2 мм). Глубина препарирования может быть измерена при использовании тканей зуба, которые находятся между ориентационными бороздками, в качестве контрольных пунктов. Если препарирование проводить без ориентационных бороздок, то твердые ткани зуба могут быть препарированы на меньшую глубину, чем это необходимо, либо глубина препарирования твердых тканей может быть чрезмерной. Препарирование твердых тканей зуба можно дополнительно контролировать при помощи силиконового слепка зуба (разрезанного сагиттально), который был снят до операции. С его помощью после операции можно проверить глубину препарирования твердых тканей зуба].
Ориентационные бороздки на лабиальной поверхности наносились в двух плоскостях: одна плоскость была параллельна плоскости той половины вестибулярной поверхности, которая находилась ближе к десневому краю ); другая параллельна плоскости той половины вестибулярной поверхности, которая находилась ближе к режущему краю ). Таким образом, при нанесении первой серии бороздок плоскость, в которой располагается бор, должна быть параллельна плоскости той части вестибулярной поверхности, которая находится ближе к десневому краю. А при нанесении второй серии ориентационных бороздок плоскость, в которой располагается бор, должна быть параллельна плоскости той части вестибулярной поверхности, которая находится ближе к режущему краю. Ориентационные бороздки на вестибулярной поверхности имели глубину 1,2 мм. В области режущего края ориентационные бороздки были глубиной 2 мм ). Таким образом, режущий край центрального резца укорачивался на 2 мм. Это необходимо для создания оптимальной толщины керамической облицовки, что позволяет добиться эстетичного результата, так как достаточный слой фарфора в этой области позволяет достичь необходимой полупрозрачности и правильно воссоздать цветовые оттенки в области режущего края. Укорачивание режущего края проводилось при помощи конусовидного алмазного бора с плоским концом (№ 847016). При этом бор устанавливался таким образом, чтобы препарирование проводилось параллельно наклону непрепарированного режущего края ). Укорачивание режущего края проводилось как второй этап препарирования для того, чтобы обеспечить более удобный доступ для инструментов, при помощи которых осуществляется препарирование боковых стенок культи зуба.
Препарирование той части вестибулярной поверхности, которая находится ближе к режущему краю, проводилось бором № 847016. Этим бором иссекали твердые ткани зуба, находящиеся между ориентационными бороздками. Таким образом, твердые ткани зуба препарировались на глубину ориентационных бороздок ). Та часть вестибулярной поверхности, которая находится ближе к десневому краю, также препарировалась на глубину ориентационных бороздок этим же бором ). Используя конический алмазный бор с плоским концом № 856016, препарирование продолжали, заходя примерно по 1 мм в межзубные области по направлению к проксимальным контактам ). Хотя получающиеся в результате такого препарирования «крылья», как элемент культи препарируемого зуба, могут обеспечивать большую устойчивость металлокерамической коронки к ротации, это не основная причина для их создания. «Крылья» рекомендуется создавать в тех случаях, когда часть межзубной поверхности и небную «гирлянду» металлокерамической коронки планируется изготовить из металла, без керамического покрытия. «Крылья» сохраняют большее количество твердых тканей культи зуба в том случае, если твердые ткани зуба на проксимальных поверхностях не имеют патологических изменений, возникающих при кариесе. Важным достоинством «крыльев» как элементов культи зуба является также то, что та часть каждого «крыла», которая обращена лабиально, имеет такой же наклон, как гингивальная часть лабиальной поверхности, что облегчает посадку металлокерамической коронки на зуб. Если такой элемент, как «крылья», при препарировании не создан, то зубному технику сложно воспроизвести нужный цветовой оттенок и глубину транслюценции (полупрозрачности) в интерпроксимальных областях металлокерамической коронки. При создании «крыльев» прямоугольный уступ продолжается до половины интерпроксимальной поверхности, так как другая половина межзубной поверхности, которая ближе к язычной стенке культи зуба, будет выполнена в металле. В тех областях, где границей области препарирования является уступ, он обеспечивает место для слоев керамической облицовки нужной толщины. Если при препарировании «крылья» не создаются и на протяжении всей межзубной поверхности планируется керамическое покрытие, как было в данном случае, то 90° уступ необходимо формировать по всей межзубной поверхности ]. Иначе из-за небольшой толщины керамической облицовки в этой области ухудшится эстетика металлокерамической коронки.
Препарирование язычной поверхности проводилось при помощи колесовидного алмазного бора № 909040 ). . При этом необходимо получить минимум 0,7 мм расстояния между зубом, который препарируется, и зубом-антагонистом при смыкании верхней и нижней челюстей в центральной окклюзии и при движении из центральной в боковую окклюзию (правую или левую) для тех участков язычной поверхности, которые будут покрыты только металлом. Те части язычной поверхности зуба, где планируется фарфоровая облицовка, должны иметь расстояние 1 мм между зубом, который препарируется, и зубом-антагонистом. При необходимости проведения межзубной сепарации используется длинный тонкий конусовидный алмазный бор № 848010. Применение этого бора уменьшает возможность повреждения соседних зубов. Особенностью методики является то, что межзубная сепарация как этап препарирования проводится после первичного препарирования вестибулярной поверхности ]. Так как большая часть препарирования в районе межзубного контакта была уже проведена конусовидным алмазным бором № 847F016 с плоским концом, то язычная часть проксимальных стенок культи зуба так же, как и язычная стенка культи, препарировалась торпедовидным алмазным бором № 877F010 Финишную обработку в этих областях культи зуба проводили торпедовидным твердосплавным финишным бором № Н282F010 .Таким образом, граница области препарирования в тех участках, где применялся торпедовидный бор, имела вид желобка шириной 0,5 мм. Если же планируется полностью облицованная металлокерамическая коронка без моделирования металлической «гирлянды» с язычной стороны, то на данных участках культи зуба уступ должен иметь ширину минимум 1 мм ], и данная методика препарирования нуждается в модификации.
Для финишного препарирования вестибулярной поверхности использовался цилиндрический твердосплавный фиссурный финишный бор с закругленным краем № Н2 97012 ). Этим бором сглаживались все острые углы культи зуба, которые образовались при препарировании. Этот же бор использовали для финишного препарирования плеча, формируя 90° плечо с закругленным внутренним углом. Именно плечо в 90° с закругленным внутренним углом рекомендуется формировать при изготовлении металлокерамических коронок с керамическим краем (в более эстетически важных участках), в отличие от скоса и плеча 135 °, при использовании которых в качестве финишной линии увеличивается возможность образования сколов облицовки в области керамического края из-за недостаточной толщины керамики и увеличения уровня растягивающих напряжений в пришеечной части коронки ]. Закругленный внутренний угол 90° плеча необходим, чтобы уменьшить вероятность возникновения «компрессионного взрыва» при фиксации металлокерамической коронки и сколов облицовки в области керамического края. Используя металлокерамическую коронку с керамическим плечом, можно улучшить эстетику металлокерамического зубного протеза, так как увеличится глубина полупрозрачности в цервикальной области благодаря легкой передаче света через область корня ]. Дополнительное сглаживание уступа может проводиться при помощи модифицированных ручных инструментов RS1 (фирма Chico, USA)
Последовательность этапов препарирования клыков верхней челюсти была такая же, как и центральных резцов верхней челюсти, при этом для препарирования использовались те же боры.
Препарирование боковых зубов
Препарирование боковых зубов (моляры и премоляры) под металлокерамические коронки проводится в той же последовательности, что и препарирование боковых зубов под цельнолитые коронки по методике профессора Шиллинбурга, но при этом необходимо учитывать различия в глубине сошлифовывания твердых тканей.
Рассмотрим препарирование бокового зуба под цельнолитую металлическую коронку на примере моляра верхней челюсти. Первым шагом при препарировании верхнечелюстного моляра под цельнолитую коронку было нанесение ориентационных бороздок, помогающих контролировать глубину препарирования, на внутренние скаты бугров окклюзионной поверхности верхнечелюстного моляра при помощи конусовидного алмазного бора с закругленным концом № 856016 ). . Твердые ткани зуба, находящиеся между ориентационными бороздками, удалялись этим же бором ). Таким образом, с окклюзионной поверхности в области фиссуры и внутренних скатов бугров удаляется слой твердых тканей определенной толщины, что помогает избежать излишнего укорачивания культи зуба при чрезмерном препарировании и предупреждает возникновение пульпита при препарировании витальных зубов либо окклюзионных суперконтактов на изготовленной коронке при недостаточном препарировании. Как уже было сказано, первыми препарировались внутренние скаты бугров окклюзионной поверхности. При этом старались сохранять основные наклонные плоскости внутренних скатов бугров препарируемого зуба ). После этого препарирование окклюзионной поверхности продолжили и наносили ориентационные бороздки бором № 856016 на наружные скаты опорных бугров ) для создания скоса функционального бугорка. Препарирование скоса функционального бугорка проводилось этим же бором). Скос функционального бугорка, который необходимо формировать на наружных скатах щечных бугров нижних моляров или на наружных скатах небных бугров верхних моляров, — важный элемент при препарировании окклюзионной поверхности. Отказ от создания скоса функционального бугорка может привести к истончению литья, сколам керамического покрытия, а также к неправильному моделированию окклюзионной поверхности зубным техником и, вследствие этого, к возникновению окклюзионных суперконтактов].
Финишное препарирование окклюзионной поверхности, то есть препарирование в области фиссуры, внутренних скатов бугров и в области скоса функционального бугорка проводилось коротким твердосплавным конусным бором № Н23 Х012 ). Достаточное ли количество твердых тканей снято с окклюзионной поверхности, проверяли путем надкусывания пациентом полоски красного воска толщиной 2 мм.
Затем, просматривая восковую полоску на свет, определяли, достаточное ли пространство создано между препарируемым зубом и зубом-антагонистом. Та часть окклюзионной поверхности, где имеется недостаточное расстояние между препарируемым зубом и зубомантагонистом, будет обнаруживаться в виде истонченных участков в восковой полоске. В тех местах на окклюзионной поверхности, которые соответствуют истонченным участкам восковой пластинки, проводят дополнительное препарирование и снова проверяют его качество при помощи восковой полоски.
Следующий этап – препарирование щечных и язычных стенок, которое проводили торпедовидным алмазным бором № 877 010 (рис. 25 ). Финишная линия на вестибулярной и лингвальной поверхностях в пришеечной области вследствие этого имела вид желобка шириной 0,5 мм. По данной методике межзубная сепарация, если она необходима, проводится после препарирования щечных и язычных стенок для того, чтобы уменьшить возможность повреждения соседних зубов при сепарации ]. Сепарация должна проводиться коротким тонким конусовидным бором № 85609. Применение боров с короткой рабочей частью облегчает препарирование в области боковых зубов ]. Для окончательного препарирования в интерпроксимальных областях использовали торпедовидный алмазный бор № 877010 ). При его применении формируется финишная линия в виде желобка шириной 0,5 мм. Все боковые поверхности культи зуба сглаживались торпедовидным твердосплавным финишным бором № Н2 82010, размер и форма которого также позволяют хорошо провести финишное препарирование желобка ).
Препарирование моляров под металлокерамические коронки имеет свои особенности. В тех случаях, когда окклюзионную поверхность металлокерамической коронки, которой будет покрыт боковой зуб, не планируют облицовывать керамикой, а хотят изготовить коронку с металлической окклюзионной поверхностью, глубина препарирования окклюзионной поверхности в области фиссуры должна быть около 1 мм; с внутренних скатов опорных бугров твердые ткани сошлифовываются на глубину 0,7 мм, глубина препарирования в области скоса функционального (опорного) бугорка должна быть 1,5 мм, т. е. опорный бугорок сошлифовывается на глубину 1,5 мм, неопорный бугорок – на глубину 1 мм. Если планируется всю окклюзионную поверхность покрыть керамикой, то глубина препарирования скоса функционального бугорка должна быть 2 мм, т. е. опорный бугорок укорачивается на 2 мм, неопорный – на 1,5 мм, внутренние скаты бугров и фиссура препарируются на глубину 1,5 мм ]. В тех участках, где будет лингвальная металлическая гирлянда, ширина уступа может быть 0,5 мм, а толщина сошлифовывания твердых тканей в области боковых стенок культи зуба — 1 мм. Если на моляр планируется изготовить полностью облицованную металлокерамическую коронку, то, по возможности, должен быть сформирован круговой 90° уступ (с закругленным внутренним углом) шириной 1 мм. Для его формирования используются боры № 847016 и № Н2 97012 . Глубина сошлифовывания твердых тканей с боковых стенок культи зуба должна составлять 1,5 мм.
Завершающим этапом препарирования моляров под полные коронки может быть, строго по показаниям, создание ретенционной (посадочной) «бороздки». Она предотвращает какиелибо ротационные тенденции в процессе цементирования и помогает правильно посадить коронку на ее место. Эта бороздка создается при помощи бора № Н23 012 и располагается на той боковой поверхности, в области которой толщина твердых тканей зуба над пульпой наибольшая. Таким образом, она обычно располагается на щечной боковой поверхности нижнечелюстных моляров и на язычной поверхности верхнечелюстных моляров. При препарировании под мостовидные протезы (при наличии большого промежутка между опорными зубами) эти ретенционные «бороздки» должны быть на щечной и язычной поверхностях культи опорного зуба, чтобы увеличить устойчивость мостовидного протеза к мезиодистальным движениям. Применение ретенционной бороздки показано для улучшения фиксации несъемных протезов, главным образом, при препарировании зубов с короткой клинической коронкой.
При препарировании верхнечелюстных премоляров препарирование окклюзионной поверхности и формирование скоса функционального бугорка проводится в той последовательности и теми же инструментами, что и при препарировании моляров. Но следует помнить, что в тех случаях, когда окклюзионную поверхность металлокерамической коронки не планируют облицовывать керамикой, а хотят изготовить коронку с металлической окклюзионной поверхностью, глубина препарирования окклюзионной поверхности в области фиссуры должна составлять около 1 мм; с внутренних скатов опорных бугров твердые ткани сошлифовываются на глубину 0,7 мм, глубина препарирования в области скоса функционального (опорного) бугорка должна составлять 1,5 мм, т.е. опорный бугорок сошлифовывается на глубину 1,5 мм, неопорный бугорок – на глубину 1 мм. Если планируется всю окклюзионную поверхность покрыть керамикой, то глубина препарирования скоса функционального бугорка должна составлять 2 мм, т. е. опорный бугорок укорачивается на 2 мм, неопорный — на 1,5 мм, внутренние скаты бугров и фиссура препарируются на глубину 1,5 мм]. После препарирования окклюзионной поверхности и формирования скоса функционального бугорка последовательность этапов препарирования верхнечелюстного премоляра под металлокерамическую коронку аналогична последовательности этапов препарирования центрального верхнечелюстного резца (под металлокерамическую коронку). Отличием является использование короткого тонкого конусовидного бора № 85609 при интерпроксимальной сепарации на этапах препарирования верхнечелюстного премоляра. При препарировании верхнечелюстного премоляра глубина препарирования по вестибулярной поверхности не должна быть меньше 1,2 мм, иначе будет просвечиваться опаковый слой керамической облицовки или контуры металлокерамической коронки на вестибулярной поверхности будут увеличены по сравнению с контурами зуба до препарирования. На вестибулярной поверхности и на 1/2 проксимальных поверхностей рекомендован 90° уступ шириной 1 мм (с закругленным внутренним углом) ]. На верхнечелюстных премолярах профессор Шиллинбург рекомендует использовать металлокерамические коронки с керамическим плечом. .
Используя данную методику, можно достичь хороших результатов, когда предъявляются повышенные требования к точности цветопередачи, для того чтобы цвет металлокерамической реставрации максимально соответствовал цвету рядом стоящих зубов. При этом использование ориентационных бороздок помогает контролировать равномерность и глубину препарирования. Формирование уступа классической ширины становится проблематичным в случае заболеваний тканей пародонта, так как линия препарирования может проходить ниже эмалевоцементной границы, а в этой области корень зуба начинает конусироваться. При препарировании таких зубов врач вынужден идти на эстетический компромисс и осуществлять препарирование на меньшую глубину. При этом в качестве финишной линии под цельнолитые металлокерамические зубные протезы целесообразно формировать 135 -градусное плечо или желобок (англ. — chamfer) .
При препарировании витальных фронтальных зубов с длинной клинической коронкой вестибулярную поверхность зуба необходимо препарировать не в двух, как это описано выше, а в трех плоскостях (гингивальной, средней и резцовой) ]. В том случае, когда зубы наклонены или имеют увеличенную вертикальную высоту, глубина препарирования окклюзионной поверхности будет отличаться от классической. Классическая глубина препарирования уступа будет слишком большой для маленьких зубов, например, для нижних резцов или зубов с длинными клиническими коронками.
Таким образом, использование описанной классической методики препарирования или, учитывая клиническую ситуацию, ее модификаций дает возможность врачу провести качественное препарирование зубов под цельнолитые конструкции несъемных зубных протезов.
С ув.Ваш стоматолог Мова А.В.
ХОТИТЕ УЗНАТЬ БОЛЬШЕ?ЗАХОДИТЕ В РАЗДЕЛ "СТАТЬИ ОРТОПЕДИЯ" | |
| Просмотров: 5572 | |
| Всего комментариев: 0 | |