3D диагностика для 3D лечения

English version

Многочисленные примеры из нашей клинической практики в полной мере подтверждают литературные данные относительно проблематики успешного/ неудачного эндодонтического лечения: «В области более чем 60% зубов через некоторое время после успешно проведенной терапии корневых каналов возникают рентгенологические признаки патологии периодонта» (Weiger et al. // Endod Dent Traumatol. – 1997.– № 13.– P.69-74).

Как правило, причиной подобных явлений является совокупность объективных (сложное анатомическое строение эндо-системы) и субъективных факторов (отсутствие необходимых знаний и оснащения). По мнению  A. Castellucci «90% неудач эндодонтического лечения происходит по причине неполноценной очистки и обтурации системы корневых каналов» (A. Casttellucci, 2006) (рис. 1), что было наглядно показано в работе J. West за 1974: «…100% зубов, удаленных после эндодонтического лечения по поводу периодонтита, имели хотя бы один не перекрытый порт из системы корневых каналов в периодонт» (рис. 2).

Рис. 1 Неадекватная обтурация корневых каналов 4.6 зуба, очаг разрежения костной ткани в области бифуркации	Рис. 2 Удаленный зуб с незапломбированными участками корневых каналов (Brown and Herbranson. Dental Anatomy & Interactive 3-D Tooth ATLAS)

В связи с вышеизложенным особое значение приобретает подробное и грамотное диагностическое исследование, включающее трехмерный анализ исходной ситуации.

Глубокая пульпарная камера

Исходная ситуация

Предыдущему доктору не удалось пройти корневой канал 4.4 зуба (облитерированный, по его мнению); на исходных рентгенограммах не прослеживается пульпарная камера.

Рис. 3-4 Исходные рентгенограммы 4.4

Анализ рентгенограмм

Представляется невероятным, что корневой канал заканчивается на таком расстоянии от верхушки корня. Рассмотрим внимательно апикальную треть:

Рис. 5 Идем по периодонтальной щели с одной и другой стороны … и обнаруживаем два корня, которые наложились друг на друга, а перекрывающиеся слои дентина не дают возможности увидеть корневые каналы

• Крайне важно правильно интерпретировать диагностические рентгенограммы! Во избежание ошибок необходимо изучать снимки в разных проекциях (рис. 6):

Рис. 6 Три проекции (учебный фильм, Clifford J.Ruddle) Смотрите видео

Эндо-терапия 4.4 зуба

• Успех эндодонтического лечения в огромной степени определяется оснащением рабочего места врача. Используя операционный микроскоп эндодонтист видит то, что лечит.

Рис. 7а. Операционный микроскоп Carl Zeiss; б. доступ к устьям корневых каналов 4.4 зуба; в. уровень расположения устьев

Дно пульпарной камеры расположено очень низко (рис. 8) – в 15-16 миллиметрах от верхушки бугра! Подобные особенности формирования описаны у Арнальдо Кастеллуччи в Endodontics, volume I; глава 2, Embryology.

Рис. 8 Низкое расположение дна пульповой камеры (3-D Interactive Tooth ATLAS)

Рентгенологический контроль обтурации

Корневые каналы запломбированы в технике вертикальной конденсации горячей гуттаперчи по Шильдеру.

Рис. 9 Контрольные рентгенограммы 4.4 зуба в разных проекциях. Обратите внимание на латеральное ответвление и апикальную дельту щечного корневого канала

Рис. 10 3-D визуализация разветвленной многоапексной системы с дельтой и латеральным каналом (3-D Interactive Tooth ATLAS)

Эндо-реставрационная волна (Endo-Restorative Continuum)

• Вероятность успеха эндодонтического лечения существенно повышается при непрерывности терапии эндо-системы и коронковой части зуба.

Культя 4.4 зуба восстановлена с помощью стекловолоконного штифта ENA-Post (HFO) и материала ENA-Cem (рис. 11-12). Выполнено препарирование под металлокерамическую коронку (рис. 13-14).

		Рис. 11-12 Создание культи, вид щечно и окклюзионно
Рис. 13-14 Препарирование под коронку, вид щечно и язычно

Лабораторные этапы и фиксация коронки

Рис. 15 а-г Снятие слепка, мастер-модель, готовая коронка на мастер-модели (окклюзионно-щечный вид)

Рис. 16 Готовая непрямая реставрация 4.4 зуба, буккально-окклюзионный вид

Повторное перелечивание

Исходная ситуация

Поводом для обращения явилось намерение пациента протезировать верхние правые моляры (на момент обращения пациент пользовался пластмассовыми коронками) (рис. 17-18).
Жалобы отсутствуют, проявление клинических патологий не наблюдается.
Анамнез: 1.6 зуб ранее был лечен по поводу пульпита
резорцин-формалиновым методом, повторно лечен 2 года назад с использованием обтураторов Thermafil; тогда же 1.6 и 1.7 зубы были подготовлены к протезированию металлокерамическими коронками.

Рис. 17-18 Ортопантомограмма и выделенный фрагмент. Настораживает затемнение в области верхушки медиального корня 1.6 зуба

Retreatment. Алгоритм принятия решения

1. Оценка рентгенограммы
2. Клиника
3. Качество реставрации 

Поскольку клиники нет и культя в нормальном состоянии, для принятия решения о перелечивании 1.6 зуба нужно тщательно исследовать область затемнения на рентгенограмме. С этой целью необходимо либо выполнить снимки в разных проекциях, либо провести 3D диагностику с помощью челюстно-лицевого компьютерного томографа (рис. 19-24):

Рис. 19 GALILEOS, специализированный стоматологический компьютерный 3D томограф

Рис. 20-21 Фронтальный срез (ОПГ) через медиальный щечный корень: гранулема, несимметричное расположение пломбировочного материала

Рис. 22-24 Горизонтальный, поперечные и аксиальные срезы устьевой, средней и апикальной третей медиального щечного корня 1.6 зуба

Анализ увеличенных фрагментов профильных срезов:
• гранулема в области верхушки медиального щечного корня;
• в устьевой и средней третях обнаружен просвет дополнительного канала;
• в апикальной трети прослеживаются незапломбированные просветы каналов.

Принято решение о повторном перелечивании 1.6 зуба.

По данным Шимона Фридмана прогноз успеха первичного эндодонтического перелечивания составляет 65-70%, в то время как при повторном перелечивании – 30-40% (Friedman, Shimon. Evidence-based Management of Persistent Disease after Endodontic Treatment. – Август, 2007. – Пленарный доклад, 7-ой Всемирный Эндодонтический Конгресс, Ванкувер, Канада). 

Локализация MB2

• Создан доступ к щечному корню 1.6 зуба.
• Из медиобуккального первого и дистального каналов удалены стержни обтураторов Thermafil.
• Со стенок и из иррегулярностей гуттаперча извлечена посредством растворения в CHCl₃ (хлороформ). (Рис. 25-28)

Рис. 25-28 Распломбирование медиального (первого) и дистального каналов щечного корня 1.6 зуба

• Далее, при смещении влево от MB1, медиальная бороздка инспектируется инструментом Micro-Opener.
• После снятия толщи дентина обнаружено устье второго медиобуккального канала (рис. 29-32).

Рис. 29-32 Локализация и расширения устья MB2 1.6 зуба