| Главная » Статьи » Эндодонтия |
Противоречия в эндодонтии
Противоречия в эндодонтии
Сравнительно недавно до 80% лечения корневых каналов в США обеспечивалось специалистамиэндодонтами. Однако за последнее десятилетие 80% эндодонтического лечение осуществляется общими врачами-стоматологами. Эти изменения произошли за счет значительного развития и упрощения техники лечения корневых каналов, а также за счет большей интеграции различных видов услуг в руках общего врача.
Одновременно с большим разнообразием концепций и методик увеличилось число противоречивых взглядов, относящихся к концепциям лечения прошлого и настоящего.
Утверждение 1.
Зубы, подлежащие покрытию металлокерамическими или керамическими коронками, должны депульпироваться.
Факт.
Правильная техника обработки, не допускающая чрезмерного снятия тканей зуба с последующей защитой зуба временной коронкой, а еще лучше с герметизацией вскрытых дентинных канальцев, гибритизацией, используя хороший дентинный адгезив, не должна сопровождаться депульпированием. Эффективная анестезия и тщательное охлаждение водой зуба при обработке оставляют его без повреждения и некроза пульпы.
Существенной причиной гибели пульпы зуба со временем (то, что мы нередко видим через несколько лет на рентгенограмме зуба, покрытого коронкой или имеющего пломбу и т.д.) является проникновение бактерий, остающихся на поверхности обработки ,через дентинные канальцы, как это видно на рисунке. Этот процесс начинается практически сразу после обработки и скорость распространения зависит от многих факторов. Герметизация дентинных канальцев поможет решению этой проблемы. Поэтому, сразу после обработки и до момента снятия слепка, нанесите адгезив на препарированную поверхность. Не пользуйтесь адгезивом, требующим протравки, что может вызвать кровотечение из краевой десны, препятствуя бондингу, а вместо этого подсушите препаровку и нанесите либо Tyrian+OneStep на поверхность (в обычной манере, как это требуется по указаниям), либо самопротравливающий адгезив AllBond SE и светополимеризуйте. После этого снимите слепок, нанесите на поверхность препаровки изолирующий слой водорастворимого геля (приобретите в аптеке гель KY, которым пользуются проктологи) и создайте временную реставрацию. Последовательность процедуры зависит от характера препаровки, слепочного материала и реставрации.
Любая необратимая процедура чревата вероятными осложнениями. Это тот риск, который врач берет на себя в случае реально необходимого лечения. Не всякий оператор достаточно надежно владеет подчас непростой техникой лечения корневых каналов, что приводит к развитию острых и хронических периапикальных патологий. Предположить необходимую вероятность эндодонтического лечения можно только при наличии глубокого кариеса, травмы или обработки зуба с апикальным перемещением десневого края и необходимостью более значительной обработки по всему периметру.
Утверждение 2.
Депульпирование зубов способствует заживлению пародонтальной патологии.
Факт.
Эта концепция была высказана доктором Куртисом в начале прошлого века. Он предложил удалять пульпу в каждом зубе в области пародонтального поражения. Сегодня хорошо известно, что это не только не нужно, но и не разумно. Общность периодонтального и пульпарного пространства сегодня хорошо изучена. Эта общность связывает их вместе проницаемостью корня зуба, латеральными каналами и апикальным отверстием. Возникновение патологии в одном органе может поражать другой, приводя к периоэндо патологии, или наоборот. Ключевым моментом для выработки плана лечения является дифференциальная диагностика, которая включает в себя: оценку жизненности пульпы, характера болей, костной архитектуры, пародонтального зондирования и рентгенографию. Как видно , эндодонтическое лечение в расчете на заживление пародонтального поражения бессмысленно при таком бактериальном заражении корня зуба, как результат первичной пародонтальной патологии.
При эндодонтической патологии острое поражение (некротическая пульпа, неудачное лечение корневого канала) может привести к вспышке и локализованному поражению окружающих тканей, нередко с образованием фистулы, симулируя ложный периоэндодефект. Пульпа в этом случае всегда будет неживая, и эндодонтическая терапия приведет к быстрому заживлению периодонтальных тканей, вовлеченных в процесс с исчезновением периодонтального кармана. При периодонтальной патологии поражение пульпы может происходить редко, т.к., согласно исследованиям Крамера только в 2% случаев дополнительные каналы локализуются в области пародонтального дефекта. Пульпа зубов в области такого дефекта всегда живая. Только в терминальной стадии пародонтита теоретически может происходить некроз пульпы через апикальное отверстие. Таким образом, депульпирование зубов не способствует лечению пародонтита, а скорее может усугубить процесс.
В тех случаях, когда бактериальное заражение все же происходит через латеральные каналы, из пародонтального дефекта, пульпа погибнет, и это, конечно, потребует эндодонтической терапии.
Утверждение 3.
Избыток обтурирующего материала за верхушку вызывает неудачу в лечении корневых каналов.
Факт.
Гуттаперча и большинство заполнителей/цементов хорошо переносятся периапикальными тканями, которые могут реагировать наличием небольшого количества реактивных клеток, окруженных фиброзной тканью, за которой будет находиться здоровая костная ткань. Представление о провале, как результате выхода обтурирующего материала за верхушку связано с тем, что периапикальная патология часто ассоциируется с избытком материала, видимого на рентгенограмме. На самом деле, воспаление развивается не в результате выхода материала, а в результате проникновения за верхушку патогенных бактерий, транспортируемых через апикальное отверстие при недостатках биологической и механической подготовки канала.
Исходя из этой ошибочной предпосылки, врач предпочитает впасть в другую ошибку – лучше не дойти до верхушки, чем перейти. Эта философия еще хуже, т.к. если пульпа была некротизирована, то, оставляя свободное пространство, мы напрашиваемся на развитие инфекции, даже если ее не было в момент лечения, т.е. так же как и при наличии живой пульпы. Такая же картина может наблюдаться при наличии латеральных каналов. Тот факт, что мы их не видим, не говорит о том, что в этих влажных, теплых тупичках не развивается хроническая инфекция.
Утверждение 4.
Латеральная конденсация более надежна, чем обтурация разогретой гуттаперчей на проводнике.
Факт.
Возможность объемной обтурации канала сегодня упрощена донельзя благодаря системам термапластифицированной гуттаперчи на проводнике. Латеральная конденсация не такая уж простая техника, требующая тщательной подгонки гуттаперчевого конуса и способная привести к вертикальному перелому зуба при просчете усилий в процессе конденсации. В то же время любой врач с минимальной тренировкой имеет сегодня возможность просто, быстро и надежно объемно обтурировать канал с великолепным контролем в области апикального отверстия.
Надо сказать, что другие методы заполнения корневых каналов разогретой гуттаперчей (Обтура, Ультрафил) не такие надежные и простые. Так же, как и пасты, они не создают условий для объемного заполнения с отличной адаптацией к стенкам канала, как например СофтКор, и при использовании их крайне тяжело контролировать положение материала в области верхушки.
Случаи неудач, описанные в литературе, связаны с плохой очисткой и формированием корневого канала. Если подготовка корневого канала проведена правильно, то СофтКор на пластмассовом стержне обтурирует систему корневых каналов гораздо лучше, чем другие способы. Их стоимость оправдана надежностью и быстротой лечения.
Утверждение 5.
Успех лечения корневых каналов связан с их медикаментозной обработкой.
Факт.
Врачи, использующие различные внутриканальные медикаменты, надеются на свойства стероидов и антибиотиков вместо того, чтобы научиться правильно обрабатывать и обтурировать корневые каналы, что само по себе гарантирует успех. Незатвердевающие пасты и токсичные компоненты приводят, в конце концов, к провалу лечения.
Принципы лечения корневых каналов являются определяющими успеха. Без овладения несложной техникой биологической и механической очистки канала, создания определенной формы и объемной обтурации успех не будет достигнут, какое бы вещество не закладывалось в корневой канал, если только зуб не предназначен для удаления.
С ув.Ваш стоматолог Мова А.В. | |
| Просмотров: 1986 | |
| Всего комментариев: 0 | |