Реабилитация зубов со сложной анатомической формой

Анализ литературных источников выявляет общую тенденцию относительно успеха эндодонтического лечения зубов со сложной анатомической конфигурацией системы корневых каналов. Weiger и сотрудники отмечают, что «в области более чем 60% зубов через некоторое время после успешно проведенной терапии корневых каналов возникают рентгенологические признаки патологии периодонта» (Weiger et al. // Endod Dent Traumatol. – 1997.– № 13.– P.69-74).

Оценка ситуации известными клиницистами недвусмысленно указывает на причины ее возникновения: «…100% зубов, удаленных после эндодонтического лечения по поводу периодонтита, имели хотя бы один не перекрытый порт из системы корневых каналов в периодонт» (J. West, 1974) (рис. 1); этот вывод поддерживает и A. Castellucci: «90% неудач эндодонтического лечения происходит по причине неполноценной очистки и обтурации системы корневых каналов».

Рис. 1 Пути инфекции: неадекватная обтурация, пропущенные каналы, сломанные инструменты, незапломбированные добавочные каналы

Давайте рассмотрим основные аспекты проблематики успешного или, наоборот, неудачного эндодонтического лечения.

Факторы, от нас не зависящие

Глобальное обстоятельство – это, безусловно, анатомия эндо-системы (рис. 2 a,b).

Рис. 2 a. второй нижнечелюстной моляр, вроде бы вполне простая анатомия... (facial view)	b. но в реальности все обстоит гораздо сложнее (demi-lingual view)
(Brown and Herbranson. Dental Anatomy & Interactive 3-D Tooth ATLAS)

Факторы, зависящие от специалиста

1. Знания

Согласно Аристотелю категория Знание многогранна, она объединяет теоретические знания (Episteme), профессиональные навыки (Techne) и практическую мудрость (Phronesis), то есть способность совершать правильные действия в правильное время (рис. 3).

Последнее, в свою очередь, – целый комплекс, включающий Высокоморальную философию (деонтология, принцип „не навреди”), Опыт, Подражание, Творческую фантазию, Алгоритмику принятия решений, определенную долю Везения – словом, все то, что мы называем интуицией.

Рис. 3 Аристотель, триединая максима Episteme, Techne, Phronesis

2. Оснащение

Оборудование, инструментарий и материалы наряду с клиническим мастерством – гарантия успеха эндодонтического лечения. В этой связи особое значение приобретает увеличение (рис. 4 a-d).

Рис. 4a. Микроскоп-ориентированная практика; b. Лечение пульпита 4.7 зуба с использованием операционного микроскопа; c. «Лечим то, что видим; и видим то, что лечим!»
d. Исходная рентгенограмма 4.7: дентикль в дистальном канале; на этапе извлечения из устья; дентикль на мезиальном бугре зуба

Перейдем к реальным случаям положительной эндодонтической терапии зубов сложной анатомической формы.

Как правило, несколько групп зубов имеют дополнительные эндо-системы, что подробно проиллюстрировано в литературе (например, Clifford J.Ruddle. Shaping for success. – February 2006: дополнительные каналы верхнечелюстных премоляров и моляров, нижнечелюстного первого резца и премоляров). Или клинический пример из нашей практики – «Оверлэй» ,
представленный на сайте dentmaster.ru, (рис. 5):

Рис. 5 Правый нижнечелюстной моляр, пять корневых каналов которого препарированы ProTaper инструментами и 3-D обтурированы; состояние через 1,5 года

«Запятая»

Исходная ситуация

Исчерпав возможности очистить и обтурировать корневые каналы 3.7 зуба, пациента прислали на лечение с использованием операционного микроскопа.

Первое, что мы сделали, так это отговорили пациента от моста: 3.4 зуб – интактный, жалко! Кроме того, имеются идеальные условия для имплантатов. Если удастся эндодонтия 3.7, то он прекрасно будет чувствовать себя в зубной дуге, а не в блоке (рис. 6, 7).

Рис. 6 Ортопантомограмма	Рис. 7 Исходная рентгенограмма 3.7

Жалобы: постоянные ноющие боли в области 3.7 зуба; боли при накусывании; неадекватность функции жевания.
Анамнез: 3.7 зуб ранее лечен по поводу пульпита резорцин-формалиновым методом. Со слов пациента, при подготовке к протезированию «доктор искал-искал канал, наковырял, стало болеть, канал нашел, но пройти смог только на полтора (значит измерял!) мм».
Объективно: 3.7 зуб дистопирован, с мезиальным наклоном; изменен в цвете в розовую сторону, что характерно для зубов после резорцин-формалинового лечения; покрыт временной пломбой; перкуссия слабо положительна; пальпация переходной складки безболезненна.

Осмотр с увеличением

Рис. 8 Видимо, это и есть тот самый полуторамиллиметровый канал. Что-то тут не ладно

Рис. 9 a, b Еще увеличим... и еще

ЭТО не может быть каналом:

• Геометрия дна пульповой камеры неразрывна. Здесь же серый тон, характерный для околопульпарного дентина, прерывается светлой полосой – признак толщи дентина.

• При высоком увеличении видно, что устье буквально выпилено.

• Цвет тканей, окружающих псевдоустье, явно отличается от цвета околопульпарного дентина (рис. 9 a, b). Изменение цвета в данном случае – признак приближения к цементу корня (периодонтальной щели).

• Нарушается принцип симметрии дна пульповой камеры и ее конгруэнтности окклюзионной поверхности (рис. 10).

Рис. 10 Так устья каналов у нижних моляров не располагаются

Рассмотрим поближе «запятую»

Рис. 11 «Запятая»

Еще поближе… А теперь с другого угла. Дистальный канал ни с чем не перепутаешь (рис 12 a, b):

Рис. 12 a, b Устье дистального канала обозначено окружностью

Мезиальный канал зондируется на противоположном конце «запятой», нужно снять нависающий дентин (рис 13).

Рис. 13 Точка зондирования мезиального канала (зеленая стрелка); нависающий дентин (красные указатели)

После снятия нависающего дентина, который являлся ни чем иным, как крышей пульповой камеры, открывается не только устье мезиального язычного канала, но и подозрительная бороздка (рис. 14)… Обрабатываем бороздку ультразвуковой насадкой и обнаруживаем устье мезиального щечного канала (рис. 15, 16).

Рис. 14 Устье мезиального язычного канала (зеленая окружность), бороздка	Рис. 15 Устье мезиального щечного канала (красная окружность)

Рис. 16 Схематичное изображение мезиальных корневых каналов, вид сбоку; штриховкой отмечен нависающий дентин

Инструментальная обработка корневых каналов

Рабочие длины определяли с помощью апекслокатора Root ZX.
Систему корневых каналов обрабатывали вращающимися NiTi инструментами ProTaper (протокол работы в технике ProTaper: http://dentmaster.ru/articles/1; печатная версия Клиффорд Дж. Раддл. Форма успеха. // Клиническая эндодонтия. – 2007.– Том 1. – № 1-3.– С.3-9).
На протяжении всей процедуры обработки и очистки обильно промывали корневые каналы разогретым 5% раствором гипохлорита натрия, поддерживая проходимость апикальных отверстий.

Рис. 17 a, b Препарирование мезиального щечного корневого канала

Рис. 18 Подобные «запятые» часто принимают за устье одного канала С-образного поперечного сечения

Рис. 19 a, b Форма устьев корневых каналов 3.7 зуба, обработанных ProTaper-файлами: дистального, мезиальных язычного и щечного соответственно

Медикаментозная очистка системы корневых каналов

Даже такой прославленный эндодонтист как д-р Клиффорд Дж. Раддл не в состоянии полностью обработать канал только лишь инструментальными методами (рис. 20 a). По данным Маркуса Хаапасало до 40% поверхности стенок корневых каналов в молярах остается вообще незатронутой инструментами (рис. 20 b) (Haapasalo, Markus. Current Concepts In Root Canal Disinfection. – Август, 2007. – Пленарный доклад, 7ой Всемирный Эндодонтический Конгресс, Ванкувер, Канада).

Рис. 20 a. Состояние эндо-системы до (красный цвет) и после (зеленый цвет) инструментальной обработки (печатается с разрешения д-ра Клиффорда Дж. Раддла) b. Красным цветом показаны незатронутые инструментами области (М Хаапасало. IFEA-2007)

Трудности, возникающие при механической обработке разветвленных многоапексных систем с дельтами и латеральными каналами, проще представить с помощью 3-D визуализации (рис. 21 a, b):

Рис. 21 a, b. Примеры сложных эндо-систем (3-D Interactive Tooth ATLAS)

В связи с вышеизложенным, включая проблемы устранения смазанного слоя (smear layer) и биофильма (biofilm) и влияния этих факторов на успех эндодонтического лечения, представляется исключительно важным проведение дезинфекции корневых каналов (рис. 22, 23).
(В настоящей статье не стоит задача описать конкретный протокол дезинфекции, главное – выбрать правильную стратегию. – прим. автора)

Рис. 22 a, b. Поверхность и поперечный срез стенки корневого канала: пульпарные ткани, органический и неорганический дентин, микробы
Рис. 23 a, b. Поверхность и поперечный срез стенки корневого канала после обработки ирригационной системой NaOCl - EDTA: дентинные тубулы полностью открыты, калькосфериты (calcospherites) очищены

Поразительные регенеративные свойства биофильма, его повышенная устойчивость к антимикробной обработке, его способность к формированию межклеточного матрикса и прочному закреплению на дентинной базе с последующим быстрым внедрением в канал – все это привлекает пристальное внимание исследователей (рис. 24 a-c).

Рис. 24 a-c. Поверхность и поперечный срез стенки корневого канала: бурный рост колонии микроорганизмов на очищенной поверхности; распространение вглубь дентинных тубул

(Снимки 22-24 выполнены сканирующим электронным микроскопом; представлены M.Haapasalo, IFEA-2007, Current Concepts In Root Canal Disinfection)

В целях улучшения долговременного прогноза обработки систем корневых каналов и минимизации инфекционных проявлений новейшие научные публикации рекомендуют в дополнение к ирригантам применять внутриканальные дезинфицирующие агенты - озоно- и лазеро-терапию, а также весьма эффективный метод фотоактивируемой стерилизации.

Вернемся к нашему клиническому случаю.
После роторной обработки 10 минут промывали корневые каналы разогретым 5% р-ром NaOCl, активируя процесс ультразвуком: УЗ файл №10 погружали на 2 мм короче рабочей длины на самой низкой частоте, раствор меняли каждые 30 секунд (рис. 25).

Рис. 25 Ирригация системы корневых каналов под воздействием ультразвука

Фотодинамическая стерилизация просвета и стенок каналов

Необходимое оборудование и материалы (рис. 26 a, b): диодный лазер мощностью 100 мВт, раствор хлорида толония в концентрации 12,7 мг/л (фармацевтическая форма витального красителя толуидинового синего O).

Рис. 26 a, b. Диодный лазер, длина волны - 635 нм

Хлорид толония является фотосенсибилизатором, то есть химическим соединением, способным вступать в инициируемую светом радикальную реакцию с молекулярным кислородом, образуя атомарный (синглетный) кислород. Фотосенсибилизатор поглощается липосомами клеточной стенки микроорганизмов, затем активируется светом длиной волны 635 нм, что приводит к выделению синглетного кислорода, вызывающего окислительную деструкцию клеточной мембраны бактерий. По окончании воздействия света фотосенсибилизатор возвращается в невозбужденное состояние (рис. 27 a, b).

Рис. 27 a. Внесение р-ра хлорида толония	b. Фотоактивация процесса

Обтурация корневых каналов

Корневые каналы запломбированы в технике вертикальной конденсации горячей гуттаперчи по Шильдеру. А вот наглядно проявились три составляющие нашей «запятой» (рис. 28 a-c):

Рис. 28 a-c. Три составляющие «запятой», устья: a – дистального, b – мезиального язычного и c – мезиального щечного корневых каналов

Прямая реставрация полости зуба

Процедуры травления поверхности ортофосфорной кислотой, адгезивной подготовки полости и полимеризации композитного материала выполнены согласно инструкциям изготовителя (рис. 29-31).

Рис. 29 Травление поверхности 37% р-ром H3PO4	Рис. 30 Светополимеризация композита

Рис. 31 Зуб восстановлен культевым материалом с целью дальнейшего протезирования металлокерамической коронкой

Контрольные рентгенограммы

Корневые каналы 3.7 зуба 3-D обтурированы; отчетливо виден запломбированный латеральный канал (рис. 32 a, b):

Рис. 32 a, b. Контрольные рентгенограммы 3.7

В качестве пространственной иллюстрации представляем эндо-систему с аналогичным латеральным каналом из 3-D Атласа Хербрансона (рис. 33 a, b):

Рис. 33 a, b. Корневой канал S-образного поперечного сечения с латеральным ответвлением (3-D Interactive Tooth ATLAS)

Контрольный осмотр

• Боли в области 3.7 зуба прекратились на следующий день.
• Пациенту назначена установка имплантатов в позиции 3.5 и 3.6 с последующим протезированием металлокерамическими коронками на имплантатах и 3.7 зубе.

Три сложных искривления одного корневого канала

Исходная ситуация

Жалобы на дискомфорт в области верхних правых резцов и наличие фистулы.
Латеральный резец с «наползающей» композитной реставрацией пониженной эстетичности, темным цветом пришеечной части; эндодонтическое лечение не проводилось.
В области центрального резца установлен имплантат Straumann с узкой шейкой. На этапе имплантации был нарушен нервно-сосудистый пучок 1.2 зуба, что вызвало некроз пульпы.

Формирование доступа

Анализ рентгенограммы 1.2 зуба выявил 3 сильных искривления корневого канала (рис. 34).

Рис. 34 Рентгенограмма 1.2 с гуттаперчевым конусом в свищевом ходу

При вскрытии полости обнаружен геморрагически измененный заместительный дентин:

Рис. 35 a-c. Формирование доступа к устью корневого канала 1.2 зуба

Чрезвычайно нетипичная анатомия – устье корневого канала расположено не на дне пульповой камеры, а на стенке!

Инструментальная очистка, ирригация и дезинфекция

Очень сложно эффективно промыть искривленный корневой канал без надлежащего инструментария; в данном случае – это силиконовая насадка к шприцу производства Vista Dental Products (рис. 36):

Рис. 36 Силиконовая насадка Flexi-Glide, Vista Dental Products

Корневой канал расширен ProTaper инструментами (рис. 37) с обильной ирригацией горячим 5% раствором гипохлорита натрия (NaOCl); протокол работы в технике ProTaper:

• электронная версия – http://dentmaster.ru/articles/1;

• печатная версия – Клиффорд Дж. Раддл. Форма успеха. // Клиническая эндодонтия. – 2007.– Том 1. – № 1-3.– С.3-9

Рис. 37 a-c. Форма устья корневого канала 1.2 зуба: последовательное увеличение

В завершение медикаментозной обработки проведена фотодинамическая стерилизация просвета и стенок корневого канала р-ром хлорида толония в концентрации 12,7 мг/л (рис. 38):

Рис. 38 Фотоактивация процесса стерилизации

Обтурация и реставрация

Корневой канал 1.2 зуба запломбирован в технике вертикальной конденсации горячей гуттаперчи по Шильдеру; коронковая часть и небная поверхность восстановлены гибридным композитом (рис. 39, 40).

Рис.39 Уровень гуттаперчи – на 2 мм ниже зубодесневого соединения	Рис.40 Готовая прямая реставрация

Рентгенографический контроль

Корневой канал 3D обтурирован с повторением анатомической конфигурации, апикальное искривление и дельта отпломбированы (рис. 41).

Рис. 41 Контрольная рентгенограмма 1.2

Контрольный осмотр

• Спустя неделю: жалоб нет, фистула закрылась.
• Пациенту рекомендовано удаление имплантата, ортодонтическое лечение с последующей костной пластикой и корректной установкой имплантата в позицию 1.1 зуба.

Заключение

Даже очень сложная анатомия корневых каналов не составит непреодолимой проблемы, если на вооружении у клинициста есть логичная система последовательных манипуляций, соответствующее оборудование, современные материалы и инструментарий. Остается пожелать лишь немного везения и удачи!

Примеры эндодонтического лечения зубов с использованием увеличения и различные видеоматериалы вы можете увидеть на сайте www.dentmaster.ru